隨著信息傳遞日益扁平化，產(chǎn)業(yè)界“低處的果實(shí)”被日漸采摘完畢，當(dāng)下即便是新發(fā)現(xiàn)了一個(gè)“百億”市場(chǎng)想象空間的靶點(diǎn)，競(jìng)爭(zhēng)者之間的差距或許也只是“一步之遙”。
我們看到，距首個(gè)PD-1/PD-L1藥物上市后不到5年的時(shí)間里，全球已經(jīng)陸續(xù)批準(zhǔn)了9個(gè)同類(lèi)藥物，而中國(guó)也在半年里一舉批準(zhǔn)了4款PD-1/PD-L1藥物上市。
這帶來(lái)新的命題，即“開(kāi)發(fā)一款新藥，還能像往常那樣，具有較長(zhǎng)時(shí)間的市場(chǎng)先發(fā)紅利期嗎？”即便沒(méi)有政府管控，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下（價(jià)格是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下資源配置的有效杠桿），創(chuàng)新藥還能靠市場(chǎng)“獨(dú)占”維持長(zhǎng)時(shí)間的高定價(jià)“躺著賺錢(qián)”嗎？
如果再回頭看一下這些PD-1藥物的國(guó)內(nèi)定價(jià)，至少?gòu)谋砻鏀?shù)字上可以總結(jié)一個(gè)比較有意思的現(xiàn)象：這些藥物有的是行推薦劑量之名，按照體重推薦用藥劑量，體重“不過(guò)百”的患者會(huì)覺(jué)得進(jìn)口國(guó)產(chǎn)價(jià)格差距并不大；有的則是借規(guī)格之勢(shì)，大小規(guī)格齊上陣，靈活搭配，讓消費(fèi)者感覺(jué)占到了便宜；有的使用超大規(guī)格一步到位，只是瘦子用起來(lái)可能會(huì)覺(jué)得很吃虧；當(dāng)然也有的不搞體重歧視，胖瘦一視同仁，統(tǒng)一劑量用藥。
國(guó)內(nèi)PD-1/PD-L1年治療費(fèi)用（元）
回歸到社會(huì)平均體重，對(duì)一個(gè)60kg的患者而言，特瑞普利單抗年治療費(fèi)用是K藥的31%，O藥的42%，贈(zèng)藥優(yōu)惠后患者自費(fèi)金額是K藥的31%，O藥的42%；信迪利單抗年治療費(fèi)用是K藥的44%，O藥的55%，贈(zèng)藥優(yōu)惠后患者自費(fèi)金額是 K藥的54%，O藥的74%。
如此一對(duì)比，盡管進(jìn)口PD1的定價(jià)在中國(guó)號(hào)稱(chēng)是全球最低，但仍然是會(huì)比國(guó)產(chǎn)藥高出不少，這不是本文討論的重點(diǎn)。看到上面這些數(shù)字，難免讓人好奇，創(chuàng)新藥究竟是怎么定價(jià)的？
1
發(fā)達(dá)國(guó)家是怎么定價(jià)的？
民生證券分析師指出，目前幾乎所有發(fā)達(dá)國(guó)家的藥品零售價(jià)格都是由制藥企業(yè)自主決定的，只不過(guò)在考慮到醫(yī)療保險(xiǎn)支付的情況下，政府和藥企之間會(huì)有博弈，來(lái)確定是由政府主導(dǎo)還是由兩者協(xié)商確定最終的支付價(jià)格。
其次，絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家在對(duì)醫(yī)保藥品進(jìn)行定價(jià)時(shí)采用參考定價(jià)法，并且引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)即將上市的創(chuàng)新藥進(jìn)行評(píng)估，以使支付價(jià)格更貼近創(chuàng)新藥的實(shí)際價(jià)值。
第三，所有的國(guó)家均采用藥價(jià)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制對(duì)支付價(jià)格進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整。比如說(shuō)安進(jìn)的PCSK9單抗Repatha（evolocumab)為例，其在上市后的一年半內(nèi)價(jià)格降低了大約60%。
值得一提的是，在美國(guó)，藥品福利管理機(jī)構(gòu)（PBM）的強(qiáng)勢(shì)地位來(lái)自其強(qiáng)大的處方話語(yǔ)權(quán)，且近年來(lái)PBM巨頭通過(guò)混業(yè)經(jīng)營(yíng)整合上下游產(chǎn)業(yè)鏈，PBM、批發(fā)商、藥房、保險(xiǎn)的產(chǎn)業(yè)分界越來(lái)越模糊，議價(jià)權(quán)大大增強(qiáng)，而且和藥企均有提高藥價(jià)的動(dòng)力，越來(lái)越成為美國(guó)藥品定價(jià)的決定方，這可能也是美國(guó)藥品價(jià)格過(guò)高的重要原因。
2
我國(guó)過(guò)去是怎么定價(jià)的？
由于原研藥和創(chuàng)新藥屬于“具有壟斷性的藥品”，考慮到醫(yī)藥行業(yè)長(zhǎng)期發(fā)展，并防止單家藥企壟斷醫(yī)藥市場(chǎng)，國(guó)家最早將其列入計(jì)劃管制（國(guó)家定價(jià)）的范疇。
隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國(guó)藥品經(jīng)歷了從國(guó)家定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)、企業(yè)自主定價(jià)的過(guò)程（由于麻精類(lèi)藥物特殊的管制屬性，麻藥和第一精神類(lèi)藥品目前還處于政府指導(dǎo)價(jià)定價(jià)階段）。2015年起，創(chuàng)新藥開(kāi)始自主定價(jià)。
在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代（1949年~1978年），絕大部分藥品實(shí)行嚴(yán)格的三級(jí)價(jià)格管理（出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)、零售價(jià)），且價(jià)格均由國(guó)家直接制定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按批發(fā)價(jià)購(gòu)進(jìn)藥品后再加價(jià)向患者銷(xiāo)售，此時(shí)的藥品完全由政府定價(jià)。
改革開(kāi)放的號(hào)角吹響，政府開(kāi)始試水藥品自主定價(jià)（1978年~1996年）。除極少數(shù)大宗藥物繼續(xù)執(zhí)行三級(jí)價(jià)格管理外，絕大部分藥品價(jià)格完全放開(kāi)。這種情況一直持續(xù)到了1996年原國(guó)家計(jì)委（也就是現(xiàn)在的“發(fā)改委”）首次頒布《藥品價(jià)格管理暫行辦法》。
《藥品價(jià)格管理暫行辦法》提出將臨床應(yīng)用量大面廣的少數(shù)國(guó)產(chǎn)藥品及進(jìn)口藥品納入到政府定價(jià)范圍，由價(jià)格主管部門(mén)制定出廠、批發(fā)和零售價(jià)格。 只是在這段時(shí)間（1996年~2015年）國(guó)內(nèi)作為非規(guī)范市場(chǎng)，在藥品專(zhuān)利、新藥注冊(cè)分類(lèi)、藥價(jià)制定政策的綜合影響下，創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展相對(duì)緩慢。
2015年，業(yè)內(nèi)稱(chēng)“創(chuàng)新藥正處在最好的時(shí)代”，這是因?yàn)槌吮O(jiān)管機(jī)構(gòu)加速審評(píng)審批，發(fā)改委等7部委發(fā)布《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，把定價(jià)權(quán)移交給生產(chǎn)企業(yè)。這也宣告了創(chuàng)新藥自主定價(jià)時(shí)代的來(lái)臨，也宣告國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥定價(jià)模式正式與國(guó)際接軌。
雖然創(chuàng)新藥定價(jià)已于2015年實(shí)現(xiàn)企業(yè)自主定價(jià)，但僅限于藥品零售價(jià)，醫(yī)保支付價(jià)將在零售價(jià)基礎(chǔ)上通過(guò)談判方式進(jìn)行調(diào)整。為進(jìn)入醫(yī)保支付體系，創(chuàng)新藥一般會(huì)采取降價(jià)錯(cuò)失，比如康柏西普從7700/支降低到5500/支（降幅18%）；西達(dá)本胺降低到385元（5mg/片）。
3
新形勢(shì)下，國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥企業(yè)怎么定價(jià)？
創(chuàng)新藥研發(fā)難度大、研發(fā)投入高，研發(fā)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)極大。無(wú)論是立項(xiàng)、研發(fā)策略還是執(zhí)行過(guò)程，都需要確保萬(wàn)無(wú)一失，有時(shí)甚至需要借助一些運(yùn)氣才能實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品上市。
對(duì)投資人而言，新藥的銷(xiāo)售業(yè)績(jī)兌現(xiàn)是重中之重，因此除了靶點(diǎn)、技術(shù)、臨床數(shù)據(jù)，藥品定價(jià)也成為投資者關(guān)注的要素之一。先于銷(xiāo)量而行的“定價(jià)機(jī)制”不僅成為資本市場(chǎng)關(guān)注焦點(diǎn)，也成為大眾關(guān)注的焦點(diǎn)。比如幾個(gè)PD-1獲批后，媒體對(duì)各家藥品的定價(jià)策略和慈善贈(zèng)藥也表現(xiàn)出前所未有的的關(guān)心。
注：圖表中是慈善贈(zèng)藥前費(fèi)用
2018年醫(yī)保局的成立，頂層設(shè)計(jì)下從支付端開(kāi)始的集中采購(gòu)制度打破了之前定價(jià)思路。伴隨著我國(guó)加入ICH及監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)境外數(shù)據(jù)的認(rèn)可，同類(lèi)競(jìng)品加速進(jìn)入國(guó)內(nèi)，使得國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥面臨更為嚴(yán)峻的競(jìng)爭(zhēng)格局。
部分創(chuàng)新藥企業(yè)在接受記者的采訪時(shí)表示，他們已經(jīng)準(zhǔn)備在為進(jìn)入醫(yī)保目錄籌備，同時(shí)認(rèn)為集中采購(gòu)還主要是針對(duì)仿制藥企業(yè)，PD-1/PD-L1暫時(shí)不會(huì)進(jìn)入集采。
只是，同靶點(diǎn)同適應(yīng)癥的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境愈發(fā)激烈，誰(shuí)能置身事外？創(chuàng)新藥企業(yè)又如何突圍？
首先，從目前企業(yè)布局的臨床策略不難發(fā)現(xiàn)，一些熱門(mén)靶點(diǎn)新藥，企業(yè)正在火力全開(kāi)，跑馬圈地開(kāi)展“大適應(yīng)癥”（如肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌等）臨床試驗(yàn)。
其次，一些品種在參照美國(guó)經(jīng)驗(yàn)引入其他支付方，或者是增加多商保，讓其覆蓋多個(gè)大病種等。近日媒體甚傳的2款PD-1/PD-L1進(jìn)入地方醫(yī)保，實(shí)際上就是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)的一種合作形式。
最后，“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”或?qū)⒈粍?chuàng)新藥企業(yè)日益重視。過(guò)去由于缺乏開(kāi)展高質(zhì)量藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，疊加專(zhuān)業(yè)評(píng)估人才的匱乏，這門(mén)學(xué)科在我國(guó)的實(shí)際應(yīng)用中遇到了諸多困難和挑戰(zhàn)，遠(yuǎn)未發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
