TCT 2020介入技術(shù)十大要點

圖：在TCT2020最新突破性臨床試驗會議對一些器械技術(shù)進行了討論，美敦力的Resolute Onyx支架（圖左上）是首個獲得FDA短程DAPT治療許可的支架，縮短DAPT的治療時間正是TCT多個會議環(huán)節(jié)的主題和目標(biāo)。Keystone TriGuard 3 TAVR血栓保護器械（圖左下）沒有表現(xiàn)出對無栓塞保護情況下行TAVR的優(yōu)勢。雅培Mitraclip（右上）涉及到兩項包括用于輔助心臟移植患者的研究。波士頓科學(xué)Acurate neo TAVR瓣膜系統(tǒng)（右下）的表現(xiàn)不及Sapien 3和CoreValve Evolut。

在過去幾年中，短程應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）一直是TCT一個討論熱烈的話題。美國食品和藥物管理局（FDA）于2020年9月底批準(zhǔn)了Medtronic Resolute Onyx支架縮短DAPT的適應(yīng)癥。來自TCT的兩項最新試驗數(shù)據(jù)可能會為雅培Xience支架爭取到類似的FDA指征拓展。這是美國首個經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后對高出血風(fēng)險患者可安全有效的使用DAPT一個月方案的藥物涂層支架。高出血風(fēng)險患者包括老年患者，有出血史或使用口服血液稀釋藥物的患者，他們最多占到PCI患者的40％。臨床研究表明，Resolute Onyx 藥物涂層支架與其生物相容性聚合物和支架設(shè)計可促進血管快速愈合（內(nèi)皮化），非常適合那些可能從縮短至1個月的DAPT中獲益的PCI患者。

縮短使用DAPT的時間是TCT 2020上多項最新試驗的目標(biāo)。

TCT 2020上報道的XIENCE 90/28試驗的結(jié)果表明，使用雅培Xience支架術(shù)后將DAPT縮短至28天和90天是安全的，而常規(guī)DAPT按標(biāo)準(zhǔn)要持續(xù)一年時間。該研究為縮短高出血風(fēng)險患者的DAPT時長提供了更多證據(jù)。

“在使用Xience支架進行PCI的高出血風(fēng)險患者中，與標(biāo)準(zhǔn)DAPT相比長達12個月的方案相比，1個月或3個月的短程DAPT方案獲得了非劣效性缺血性結(jié)局和相似的臨床相關(guān)出血風(fēng)險（BARC 2-5），同時大出血風(fēng)險（BARC3-5）顯著減少。另外，支架血栓的發(fā)生率也非常低?！癛oxana Mehran博士說道，他是西奈山Zena and Michael A. Wiener心血管研究所的介入心血管研究和臨床試驗中心的主任。

波士頓科學(xué)的Synergy藥物涂層支架在最新的發(fā)表在TCT 2019 的EVOLVE Short DAPT研究中也表現(xiàn)出良好的結(jié)果。

美敦力和雅培器械的結(jié)果并未轉(zhuǎn)化給其他專門用于幫助縮短DAPT時間的技術(shù)設(shè)計。COBRA-REDUCE試驗的結(jié)果在TCT的最新研究中公布，與Xience、Promus或Resolute的DES和標(biāo)準(zhǔn)的3個月或6個月的DAPT時程相比，使用納米技術(shù)聚合物涂層的Cobra PzF支架加14天DAPT不會減少出血或?qū)ρㄊ录a(chǎn)生非劣效結(jié)果。

COBRA-REDUCE試驗是一項隨機，開放標(biāo)簽，主動控制，評估者盲法的多中心試驗。2016年2月至2020年5月，在歐洲和美國的59個地點共招募996位患者。由于需要口服抗凝藥而處于高出血風(fēng)險（HBR）的患者在PCI時被隨機分配到COBRA-PzF支架治療，術(shù)后DAPT持續(xù)14天；或被分配到一種FDA許可的新一代DES，術(shù)后使用指南推薦的3-6個月DAPT時程。

TCT上最新的Disrupt CAD III研究獲得的積極成果可能為FDA授予冠狀動脈血管內(nèi)碎石術(shù)許可鋪平了道路。研究表明，與目前的斑塊切除技術(shù)、切割球囊和高壓球囊擴張技術(shù)相比，Shockwave Medical血管內(nèi)碎石系統(tǒng)能夠安全有效地分解這些難以治療的病灶，并且對血管的損傷更小。這項技術(shù)使用順應(yīng)性球囊，并使用聲波粉碎鈣化灶，而非通過蠻力破壞。這可能成為將來鈣化病變治療的范式轉(zhuǎn)變。Dean Kereiakes博士如此評價，他是基督醫(yī)院心臟和血管中心醫(yī)學(xué)主任，基督醫(yī)院研究所醫(yī)學(xué)主任，俄亥俄州臨床醫(yī)學(xué)教授，由他提供了這些數(shù)據(jù)。

2018年12月發(fā)表的一項關(guān)于紫杉醇藥物涂層器械（DCD）隨機試驗的薈萃分析顯示，與非DCD相比，DCD治療外周動脈疾病（PAD）的長期死亡率增加。這促使FDA警告有關(guān)在外周動脈疾?。≒AD）患者中DCD的使用。這也引起了介入界關(guān)于紫杉醇安全性的大量爭論。在TCT 2019上，F(xiàn)DA行政會議有一天專門討論了這一主題，關(guān)鍵要點是需要更多的數(shù)據(jù)來顯示DCD的安全性或澄清造成死亡率增加的原因。

TCT 2020年最新的VOYAGER PAD試驗是第一個大規(guī)模研究，旨在檢查這一情況并確認(rèn)DCD的安全性。對6,564例患者進行的大規(guī)模隨機亞組分析顯示，使用紫杉醇DCD既無死亡風(fēng)險，也無益處。研究還發(fā)現(xiàn)，無論是否使用DCD，利伐沙班對減少缺血肢體和心血管結(jié)局的益處都是一致的。

令許多人感到驚訝的是，HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，在急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者中，使用耐用型聚合物的DES不遜于具有可生物吸收聚合物的DES。這項有3,400名患者的研究是第一個將耐久聚合物與可生物吸收的聚合物支架進行比較的大型隨機研究，這一發(fā)現(xiàn)使許多專家感到驚訝，他們認(rèn)為生物可吸收性聚合物將輕松勝過老一代的耐久型聚合物支架技術(shù)。

耐用型聚合物DES的致命弱點已被提及，即支架植入后數(shù)年后，可能會由于聚合物引起血管壁內(nèi)的慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致支架血栓形成。生物可吸收聚合物在數(shù)年后可降解，這被認(rèn)為可解決這些問題并防止遠(yuǎn)期事件的發(fā)生。

然而在主要結(jié)局指標(biāo)中，與耐用型聚合物DES相比，生物可降解聚合物的DES在短期一年內(nèi)的狹窄率更高（6.4% vs 5.2%），心源性死亡、靶血管心肌梗死和靶病變血運重建（TLR）的次要結(jié)局指標(biāo)（3.9% vs 2.6%）也有利于耐用性聚合物DES。靶病變血運重建比例單項也有利于耐用型聚合物DES（1.8% vs 1%）。

“多種跡象表明，生物可降解DES，而非耐用型聚合物DES，發(fā)生了大量的臨床事件。這一信息提示，通常認(rèn)為生物可降解支架更好的假設(shè)實際上是不正確的?！癘ri Ben-Yehuda博士解釋道，他是CRF臨床試驗中心的執(zhí)行主任。

“這些結(jié)果令我感到有些驚訝?！癇eth Israel Deaconess醫(yī)學(xué)中心Richard A.和Susan F. Smith心臟預(yù)后研究中心主任，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)副教授Robert Yeh博士解釋道。他在新聞發(fā)布會上擔(dān)任專家小組成員。他對兩組之間心臟事件發(fā)生率的早期分離感到懷疑，并想知道這種早期分離是否是由于圍手術(shù)期而非支架因素引起的。Yeh說，早期試驗表明Osiro支架的性能優(yōu)于Xience，因此在本研究中看到Osiro支架組的表現(xiàn)不及Xience和類似支架讓人非常吃驚。

“我從這項研究中得出的主要結(jié)論是，如果它沒有顯示出生物可降解聚合物DES有害的跡象，那么它肯定沒有顯示出任何益處，因此現(xiàn)在的問題是，如果我們都不能證實生物可降解支架明確優(yōu)于耐用型聚合物支架，這一系列生物可降解支架技術(shù)的意義究竟為何？“Yeh說。

與外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）相比，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）術(shù)后的卒中率最初較高，但隨著近年來TAVR操作者在手術(shù)過程中變得更加熟練，TAVR術(shù)后的卒中率已于SAVR相當(dāng)，甚至低于SAVR。腦栓塞保護器械的研發(fā)是為了防止從主動脈瓣膜上脫落的栓子從主動脈瓣流向大腦，以降低曾經(jīng)較高的卒中率。然而來自TCT的STS / ACC導(dǎo)管瓣膜注冊研究（TVT）的最新結(jié)果表明，使用腦栓塞保護器械的影響微乎其微。

這項對栓塞保護器械表現(xiàn)和應(yīng)用的回顧顯示，TVT注冊研究報告中700個機構(gòu)中有66%沒有使用這些器械。栓塞保護器械組患者的住院卒中發(fā)生率為1.39％。沒有栓塞保護器械的患者卒中發(fā)生率為1.54％。發(fā)表這項研究的David Cohen博士說，兩組之間的死亡率，中風(fēng)，大出血或裝置成功率沒有差異。David Cohen博士是美國堪薩斯城Saint Luke’s Mid America心臟中心的心血管臨床研究主席。

該研究還展開了傾向性評分分析，其中栓塞組的卒中發(fā)生率為1.3％，無保護器械組為1.58％。

Cohen說，住院或30天卒中發(fā)生率沒有明顯降低。盡管有輕微跡象表明栓塞保護器械可減少卒中發(fā)生，但研究結(jié)果顯示臨床均勢，并為正在進行的大規(guī)模隨機對照試驗提供了充分的理由，以觀察栓塞保護器械是否可提供有意義的臨床獲益。

另一項最新研究，REFLECT II隨機臨床試驗，評估了Keystone Heart TriGuard 3（TG3）的安全性和有效性，進一步鞏固了這一數(shù)據(jù)。在接受TAVR的患者中使用的自穩(wěn)定型腦栓塞濾器達到了主要的安全終點，但在未使用栓塞保護的情況下并未表現(xiàn)出對TAVR具有優(yōu)勢。

“與對照組相比，TriGuard 3的主要30天安全終點更好，這主要是因為TAVR相關(guān)的血管和出血并發(fā)癥。”Jeffrey W. Moses博士（紐約長老會/哥倫比亞大學(xué)介入心血管治療學(xué)系，哥倫比亞大學(xué)Vagelos醫(yī)學(xué)院和外科學(xué)院心臟病學(xué)教授）說，“盡管該研究沒有證明TriGuard 3在主要的分層療效終點方面比合并的對照組具有優(yōu)勢，但之后DW-MRI分析表明TG3可以減少較大的缺血性病變。改善器械的穩(wěn)定性以增加可靠性，提供完整的大腦保護可能會改善結(jié)局。”

波士頓科學(xué)的自膨式TAVR瓣膜Acurate nNeo未能顯示出對美敦力CoreValve或愛德華生命科學(xué)Sapien 3瓣膜的非劣效性。

SCOPE II試驗將Acurate Neo與CoreValve Evolut進行了比較，但未能顯示出非劣效性。這與在2019年TCT上發(fā)表的SCOPE I試驗的陰性結(jié)果一致，在該試驗中，與Acurate Neo與Sapien進行比較也未能達到非劣效。

Acurate Neo組一年后的死亡或中卒中率為15.8％，而CoreValve Evolut組為13.9％。中度至重度主動脈瓣反流發(fā)生率在30天時為9.6％vs.2.9％，在一年時為4％vs.3.3％。

在TCT 2020上進行的SCOPE I試驗的長期隨訪結(jié)果顯示，與Sapien 3相比，Acurate neo具有相似的結(jié)果和功能改善，但Acurate neo的30天瓣周返流率仍顯著較高。

波士頓科學(xué)去年秋天表示，希望通過改進新的Acruate Neo2瓣膜的設(shè)計來克服第一代器械的缺點。該瓣膜剛剛在2020年9月獲得了歐洲CE標(biāo)志的批準(zhǔn)。討論該試驗的專家小組表示，新的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜匹配或勝過Sapien 3或CoreValve的難度將變得更大，因為這些器械現(xiàn)在已經(jīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗并且已經(jīng)過多次迭代以改善這些器械。

MITHRAS隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)六分鐘步行測試對患者的表現(xiàn)進行評估時，進行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)（TMVR）導(dǎo)致的醫(yī)源性房間隔缺損（iASD）的介入封堵并不優(yōu)于保守醫(yī)學(xué)治療。TMVR需要經(jīng)過房間隔進入左心房，這會導(dǎo)致醫(yī)源性房間隔缺損的形成，并使可檢測到的房間隔分流持續(xù)存在。雖然iASD的引入與特定心衰人群血流動力學(xué)的改善有關(guān)，并目前正在大規(guī)模臨床試驗中進行研究，但是持續(xù)性iASD的出現(xiàn)仍然與TMVR后的長期死亡率和發(fā)病率增加有關(guān)。

這項前瞻性，隨機，單中心試驗對80例TMVR后1個月存在持續(xù)iASD的患者進行了研究，相關(guān)的左右分流以1：1的比例隨機分配給單獨的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療或使用Occlutech封堵器封堵iASD的患者。主要終點是iASD封堵5個月后步行6分鐘的距離的變化。次要終點包括一年全因死亡率和心衰住院率。

“TMVR一個月后iASD的介入治療在主要終點6分鐘步行距離方面并不優(yōu)于保守治療?！毙呐K外科副主任Philipp Lurz博士，來自德國萊比錫大學(xué)萊比錫心臟中心，他說，”這些結(jié)果在心力衰竭癥狀或住院和生存等次要終點也沒有差異上得到了證實。與TMVR后無相關(guān)iASD的患者相比，無論患者接受怎樣的救治，iASD的存在與更高HF住院率總是相關(guān)的。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療后出現(xiàn)iASD可能是預(yù)后相關(guān)的替代指標(biāo)，但不一定會導(dǎo)致不良預(yù)后?！?/p>

最新的SOLVE-TAVI試驗一年結(jié)果研究了TAVR中全身麻醉與局部麻醉的使用情況。結(jié)果表明兩種方法都安全有效，如何選擇可以依靠個人意愿決定。

很多TAVR中心已使TAVR向著日間手術(shù)的方向發(fā)展，以減少夜間住院時間并將其作為門診手術(shù)送回家。如果不需要經(jīng)食道回聲（TEE），局部麻醉就可以完成手術(shù)。但是，許多中心仍然使用TEE進行程序指導(dǎo)。局部麻醉則通常具有較快的恢復(fù)時間，并減少了病患和老年患者的潛在并發(fā)癥。

MitraBridge研究表明，經(jīng)導(dǎo)管的MitraClip二尖瓣瓣葉修復(fù)系統(tǒng)可以用作心臟移植患者的橋接治療。MitraClip被用于減少二尖瓣反流的血流量，緩解晚期心力衰竭的癥狀。這些患者需要心臟移植，但可能需要等待很長時間才能獲得心臟捐獻。

這項對119名患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，它不僅有助于改善大多數(shù)患者的癥狀，而且該研究中有23.5％的患者改善十分顯著，以至于離開了心臟移植輪候隊列。

來自意大利米蘭San Raffaele醫(yī)院的介入心臟病學(xué)家，研究主持人Cosmo Godino解釋說，供體心臟的供需之間存在著越來越大的不平衡。隨著輪候名單的增加和輪候時間的延長（通常超過一年），這些患者的救治變得困難，導(dǎo)致一年死亡率達到15％。

研究中，選擇進行MitraClip的患者都患有晚期/晚期心力衰竭，并伴有嚴(yán)重的二尖瓣反流，左心室射血分?jǐn)?shù)中位數(shù)為26％。Godino說，這種患者占總心力衰竭人口的1％至10％。

手術(shù)成功率為87.5％，在30天死亡率為0。一年中有三分之二的患者沒有發(fā)生不良事件。在改善的患者中，有15.5％有資格進行心臟移植。由于獲得如此大的臨床改善，將近四分之一的患者可以從等待隊列中移除。

PROSPECT-ABSORB試驗是在雅培吸收型全生物可吸收支架因性能低于金屬支架而退出市場之前開始的。但是，它測試了一種挑釁性的想法：識別高風(fēng)險易損斑塊，并在病變破裂并引起心臟病發(fā)作之前就預(yù)先植入生物可吸收支架。研究中，患者被隨機分配到使用雅培生物可吸收支架（BVS）組和指南指導(dǎo)的治療組（GDMT）。

這是第一項主動識別并預(yù)先處理易損斑塊的研究。

四年中與病變相關(guān)的主要不良心臟事件（MACE）事件顯示，僅藥物治療會導(dǎo)致10.7％的事件，而BVS治療的患者為4.3％。研究首席研究員格Gregg Stone博士說，有利的BVS MACE率值得進行較大規(guī)模，足夠有力的的隨機試驗，以確定長期治療局灶性易損斑塊的PCI治療是否能改善患者預(yù)后，而不是將PCI作為患者心臟病發(fā)作后的被動對應(yīng)措施，后者會對心臟造成永久性損傷。