4月15日后，國家集采第二單的人工關(guān)節(jié)開始從談判桌上陸續(xù)進院。人工關(guān)節(jié)從萬元時代邁入千元時代。
鄂爾多斯一位患者四個月前進行人工關(guān)節(jié)手術(shù)花費還是3萬多元，而4月進行另一條腿人工關(guān)節(jié)植入的她只需花費4000元。
手術(shù)費用的大幅下降帶動了國內(nèi)人工關(guān)節(jié)手術(shù)量的增長，有醫(yī)生表示，4月人工關(guān)節(jié)手術(shù)量手術(shù)量大增。以往因為價格因素不能手術(shù)的患者也可以進行手術(shù)。
但是對于醫(yī)生來說，集采后人工關(guān)節(jié)進院帶來了更多不確定性。一方面是對收入的直接影響，全國多地雖然人工關(guān)節(jié)按集采后的價格執(zhí)行，但只有部分省份調(diào)整了醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)的項目價格。
另一方面是對過去服務(wù)模式的改變。在一臺人工關(guān)節(jié)手術(shù)中，廠家扮演的角色不單是人工關(guān)節(jié)耗材的提供者，廠家在骨科手術(shù)的術(shù)前培訓、手術(shù)工具提供、術(shù)后消毒等環(huán)節(jié)中都不可或缺。人工關(guān)節(jié)集采后，廠家和經(jīng)銷商的利潤空間被壓縮，是否繼續(xù)有動力提供高值耗材以外的專業(yè)服務(wù)？
對于企業(yè)來說，人工關(guān)節(jié)集采的蝴蝶效應(yīng)開始慢慢展現(xiàn)，它對市場的影響也比降價更深遠。血管支架集采的經(jīng)驗告訴市場，中標結(jié)果遠不是企業(yè)博弈的終局。在骨科人工關(guān)節(jié)集采中，企業(yè)之間的排位賽將會發(fā)生什么樣的變化？
在脊柱國采漸漸逼近之下，動脈網(wǎng)對集采人工關(guān)節(jié)進院后的影響進行了訪談和分析，試圖探討市場的新變化和新啟示。
降價蝴蝶效應(yīng)如何改變行業(yè)
集采后人工關(guān)節(jié)進院，醫(yī)生收入下降和患者手術(shù)量這些變化尚在國內(nèi)骨科行業(yè)從業(yè)者的預期之內(nèi)。
國家人工關(guān)節(jié)帶量集采政策執(zhí)行以后，人工髖關(guān)節(jié)平均價格從3.5萬元下降至7000元左右，人工膝關(guān)節(jié)平均價格從3.2萬元下降至5000元左右，平均降幅82%。人工關(guān)節(jié)手術(shù)作為擇期手術(shù)，在得知人工關(guān)節(jié)集采后，多數(shù)患者選擇推遲手術(shù)在集采人工關(guān)節(jié)進院后再進行手術(shù)。
但即使手術(shù)量增多，醫(yī)生的收入同樣受到影響。過去醫(yī)生一臺人工關(guān)節(jié)收入在千元左右，耗材降價會給醫(yī)生收入帶來一部分影響。
一位醫(yī)生表示畢竟手術(shù)還是要做，對收入影響看得比較開。
對于醫(yī)生收入的影響，醫(yī)保局也有所補償，醫(yī)保通過調(diào)整人工關(guān)節(jié)手術(shù)項目價格來凸顯醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值。例如在鄂爾多斯，鄂爾多斯市醫(yī)療保障局于4月11日召開人工關(guān)節(jié)置換術(shù)項目價格調(diào)整專家論證會，對涉及的18個人工關(guān)節(jié)手術(shù)項目價格進行論證，項目價格最高上調(diào)1000元，最低上調(diào)300元，平均上調(diào)807元。
但對項目價格的調(diào)整僅僅在部分省市展開，大多數(shù)省市還沒有進行調(diào)整。
收入影響還并非醫(yī)生最擔憂的事情，人工關(guān)節(jié)集采后，醫(yī)生擔憂的事情更多在于廠家和渠道的服務(wù)質(zhì)量能否保持如初。
過去，在臨床手術(shù)中，廠家和渠道經(jīng)銷商需要向醫(yī)生提供術(shù)前咨詢、物流輔助、跟臺指導、清洗消毒、術(shù)后跟蹤等骨科產(chǎn)品配套專業(yè)服務(wù)，最大程度地滿足醫(yī)生的需求。
雖然在全國人工關(guān)節(jié)集采中伴隨服務(wù)也納入競價范圍，但有廠家表示集采中中標的伴隨服務(wù)價格完全不能覆蓋廠家提供附加服務(wù)的成本。
一位業(yè)內(nèi)人士表示：“本次人工關(guān)節(jié)集采伴隨服務(wù)中標價格在50元到200元，而行業(yè)共識是一臺人工關(guān)節(jié)手術(shù)服務(wù)費的成本在1000-1500元。比如在關(guān)節(jié)手術(shù)中需要動力工具，以及動力工具耗材鋸片、吸引器、骨水泥等其他耗材，這些工具以往都有廠家、代理免費提供。單次50-200元的費用完全覆蓋不了這些成本，有可能會導致整體服務(wù)的大幅下降?！?/span>
后續(xù)多出的成本將由誰來承擔？目前從各地的政策來看，有的省市出臺了政策由醫(yī)院來承擔這一部分成本。
在天津市、福建省、海南省、湖南省有關(guān)落實人工關(guān)節(jié)集中帶量采購的文件中都明確非專用的動力工具、相關(guān)工具的清洗消毒由醫(yī)療機構(gòu)承擔，相關(guān)費用包含在醫(yī)療服務(wù)費用中。伴隨服務(wù)的價格僅包括合規(guī)的“跟臺”服務(wù)、協(xié)助組裝工具、必要的工具使用指導、手術(shù)操作培訓等。
第二大隱憂是未來廠家開展臨床教育的積極性。在中國，手術(shù)領(lǐng)域?qū)︶t(yī)生的培訓基本由廠家主導的。不可否認，廠家為醫(yī)生提供了很大一部分?？平逃歪t(yī)生培訓服務(wù)，培訓方式包括海內(nèi)外的交流、國內(nèi)的交流，以及一些手術(shù)培訓。
每年，國內(nèi)的骨科龍頭在市場教育培訓方面投入數(shù)億元。威高骨科招股書和年報中披露，2020年銷售費用達到了6.3億元，2021年銷售費用達到 7.4億元，較去年同期增加 1.1億元。威高骨科銷售費用增加的原因在于加強銷售渠道的拓展和二級醫(yī)院的開發(fā)，并加大線上、線下醫(yī)學教育培訓。國內(nèi)另一家關(guān)節(jié)龍頭春立醫(yī)療2021年銷售費用為3.4億元，比上年增加41.92%。
誠然，國內(nèi)骨科企業(yè)開展會議、學術(shù)等線上線下推廣活動一方面是為了提升產(chǎn)品的影響力，推廣產(chǎn)品和療法。但另一方面，也為國內(nèi)醫(yī)生提供了系統(tǒng)的支持，成為國內(nèi)醫(yī)生教育培訓中的重要環(huán)節(jié)。在集采降低利潤后，廠家提供市場教育的動力不足，未來相關(guān)教育培訓能否延續(xù)也是一大問題。
集采打破了舊的規(guī)則，而新的秩序需要在探索中建立，在新的發(fā)展中，行業(yè)格局也在慢慢變化。
集采如何重塑市場格局
人工關(guān)節(jié)集采帶來最直接的沖擊是市場空間被壓縮，整個行業(yè)的蛋糕變小了。但隨著集采落地，整個行業(yè)分蛋糕的方式和分得蛋糕的企業(yè)也會產(chǎn)生變化。
從現(xiàn)有落地情況來看，集采有可能會改變?nèi)斯りP(guān)節(jié)市場中細分領(lǐng)域的占比；而過去人工關(guān)節(jié)市場中的眾多參與者，也會有企業(yè)慢慢出局。
在人工關(guān)節(jié)集采中，髖關(guān)節(jié)以摩擦關(guān)節(jié)界面為分類標準分為陶瓷對陶瓷、陶瓷對聚乙烯、合金對聚乙烯三種產(chǎn)品。陶瓷是所有材料中最耐磨的材料之一，磨損很小，因此產(chǎn)生的微粒少，髖關(guān)節(jié)置換陶對陶極大地減少了磨損顆粒，陶對陶髖關(guān)節(jié)也是最貴的人工髖關(guān)節(jié)，陶對聚次之，金對聚價格最低。
過去在人工關(guān)節(jié)市場中，陶對陶、陶對聚、金對聚三種產(chǎn)品所占的市場份額相差不大。而集采帶來的價格以及利潤變化有可能會改變不同人工髖關(guān)節(jié)的用量。
一位人工關(guān)節(jié)廠家分析到：“在集采中，所有的產(chǎn)品價格都降了下來，陶對陶髖關(guān)節(jié)的廠家報價在8000元到9000元；陶對聚的廠家報價大多在7000元左右，也有最高中標價格到了8000元。但是這兩種產(chǎn)品的成本是有差距的，陶對陶的成本可能就要六七千，陶對聚產(chǎn)品的成本要低于陶對陶產(chǎn)品。集采的降價改變了兩種產(chǎn)品的毛利率。有可能廠家在臨床中不會主推陶對陶產(chǎn)品，而是主推陶對聚產(chǎn)品?！?/span>
過去，在國內(nèi)的人工髖關(guān)節(jié)市場中，金對聚是使用量最多的產(chǎn)品，陶對聚市場占比排第二，陶對陶市場占比排第三，但是幾種產(chǎn)品用量的差異并不大。而集采后用量差距可能會變大。業(yè)內(nèi)一般認為陶對聚會成為用量最大的產(chǎn)品，從各個中標企業(yè)的報量中也可以看出這一趨勢。
在海外市場，陶對聚也是用量最多的產(chǎn)品，一方面是因為陶對聚的臨床效果雖然不及陶對陶，但是也足夠好，能夠滿足臨床需求。另一方面是因為陶對聚產(chǎn)品醫(yī)生接受度較高，對手術(shù)技術(shù)的包容度較大。集采或?qū)⒋龠M國內(nèi)的用量向海外靠近。
集采也有機會成為促進其他細分市場發(fā)展的催化劑，加速肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)市場的快速發(fā)展。
目前，國內(nèi)的小關(guān)節(jié)市場體量和美國相比相差達幾十倍，差距遠遠大于髖、膝關(guān)節(jié)市場的差距。
美國2018年髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)超過170萬例，國內(nèi)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)量未達100萬。但在美國，肩手術(shù)量達到了十幾萬臺，在中國肩關(guān)節(jié)手術(shù)量只有1萬臺左右；美國的踝關(guān)節(jié)手術(shù)量達到了2萬臺，而中國的踝關(guān)節(jié)手術(shù)量只有幾百臺。在小關(guān)節(jié)市場，國內(nèi)市場還有很大的發(fā)展?jié)摿Α?/span>
小關(guān)節(jié)市場的增速也遠高于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)市場。集采有可能成為小關(guān)節(jié)市場的加速器，更為精細化的小關(guān)節(jié)市場將實現(xiàn)迅猛發(fā)展。
作為骨科中重要細分領(lǐng)域，人工關(guān)節(jié)市場格局的變化牽涉多方力量的博弈，新的市場格局的形成是多方力量博弈達成的新平衡。在新的平衡之下是企業(yè)之間激烈的博弈。
國產(chǎn)誰將成為真正的贏家
參考心臟支架集采的經(jīng)驗，中標一時的結(jié)果并非最后輸贏的定局，中標也并非一勞永逸，還存在低價中標量價雙輸?shù)木置妗Ｔ谌斯りP(guān)節(jié)的中標市場，國內(nèi)企業(yè)將如何博弈？
對于人工關(guān)節(jié)集采，一般都會分為進口和國產(chǎn)兩大陣營，但是從勾選量的角度來看，進口一線品牌市場仍然比較穩(wěn)固。
一位業(yè)內(nèi)人士表示：“如果從總量上看，國產(chǎn)中標的有近30家企業(yè)，毫無疑問，國產(chǎn)是能夠拿到更大的量。但進口一線企業(yè)的中標情況非常好，量大且價高?！?/span>
對于國內(nèi)企業(yè)來說，國產(chǎn)企業(yè)之間的競爭也相當激烈。國產(chǎn)的龍頭雖然都中標了，但是也有低價中標企業(yè)。有的國產(chǎn)企業(yè)雖然全線中標，但是產(chǎn)品價格和進口企業(yè)相比并不具備很大的優(yōu)勢。
總的來說，進口企業(yè)中一線企業(yè)更占優(yōu)勢，國產(chǎn)也會在集采中擴大市場份額，最終被分掉的是誰的蛋糕？
業(yè)內(nèi)人士表示：“最容易出局的是進口二線品牌和國產(chǎn)中產(chǎn)品力不強的品牌。因為當集采把影響產(chǎn)品選擇的價格因素拉平后，最后依然是市場在選擇產(chǎn)品，產(chǎn)品力更強的企業(yè)的優(yōu)勢會更加明顯?！?/strong>
在人工關(guān)節(jié)集采博弈中，值得一提的是人工關(guān)節(jié)的非中標市場空間不可忽視。骨科人工關(guān)節(jié)的集采標外市場也有一定空間，這和支架集采市場有較大差異。
首先，本次人工關(guān)節(jié)采購量是依據(jù)2020年的數(shù)據(jù)進行報量，國內(nèi)人工關(guān)節(jié)市場2015-2019年的復合增長率為 20.65%。集采報量占據(jù)的份額是2020年的90%，但是隨著市場增長，非中標市場的量更大，預計能占到2021年市場份額的20%。
非中標市場的空間主要受到兩個因素的影響，一是各地醫(yī)保局規(guī)定的對未中標產(chǎn)品的支付標準；二是未中標產(chǎn)品的挑選標準。這兩點受到政策的影響較大，目前各地出臺的政策不一。
在全國各地，大部分省市未中標產(chǎn)品的價格都以中選價格為最高價，但福建省給出了更為寬松的政策。
福建省非中選人工關(guān)節(jié)的醫(yī)保支付標準設(shè)定為25000元/套，25000元以內(nèi)的個人先行自付20%后納入醫(yī)保支付范圍，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出25000元以上的部分由患者自付。非中選人工關(guān)節(jié)的醫(yī)保支付標準，后續(xù)將根據(jù)國家規(guī)定在兩年內(nèi)漸進調(diào)整至不超過集采同一分組中選產(chǎn)品的最高中選價格。
后續(xù)非中標市場的支付標準和挑選標準還有待更多省市的政策出臺。
人工關(guān)節(jié)集采也催化了骨科數(shù)字化領(lǐng)域的升溫，骨科關(guān)節(jié)手術(shù)機器人成為國內(nèi)企業(yè)紛紛布局的管線。國內(nèi)微創(chuàng)、寬岳醫(yī)療等企業(yè)都紛紛加大了對手術(shù)機器人的研發(fā)投入。
隨著人工關(guān)節(jié)落地，國家組織醫(yī)用耗材集采“第三單”骨科脊柱類也進入具體實施階段。國內(nèi)骨科耗材廠商威高骨科此前在投資者交流會上表示，相較于標準的關(guān)節(jié)手術(shù)，脊柱手術(shù)對術(shù)者要求較高、風險較大，國家醫(yī)保局會征求專家們的建議，可能會采取比關(guān)節(jié)寬松的規(guī)則。
但正如人工關(guān)節(jié)集采落地帶給我們的感受一樣，不到最后，結(jié)果未定。集采也并非國內(nèi)企業(yè)最后的征途。或許沒有一個時期的骨科企業(yè)憂患意識比當下更強烈，政策在變、規(guī)則在變。但國內(nèi)有一批企業(yè)的目標沒有變。
正如一位骨科人工關(guān)節(jié)企業(yè)對動脈網(wǎng)說的那樣：“在全球人工關(guān)節(jié)這么大的一個市場，依然沒有一個有影響力的中國品牌。國內(nèi)企業(yè)還要走較長的路。”
文章來源：動脈網(wǎng)
