以下文章來(lái)源于：深藍(lán)觀
秘叢叢 高翼丨撰文
鄭潔丨編輯
7月，當(dāng)國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展“種植牙收費(fèi)和醫(yī)療價(jià)格調(diào)查登記工作”時(shí)，一名地方醫(yī)保局人士收到這個(gè)消息，他瞬間意識(shí)到，史上最“難”集采終于有望破局。
此前幾年，醫(yī)保局關(guān)于“天價(jià)種植牙”的群眾來(lái)信是最多的，來(lái)信的多數(shù)老百姓并不了解，“一口種植牙、一輛特斯拉”的高昂費(fèi)用是由市場(chǎng)定價(jià)，也并不占用醫(yī)保金額，不歸醫(yī)保局來(lái)管。
雖然即便集采也不會(huì)節(jié)約醫(yī)?；?，國(guó)家醫(yī)保局還是在手中沒(méi)有“醫(yī)保支付殺手锏”的情況下，開(kāi)始考慮啟動(dòng)種植牙集采這件吃力不討好的事情。
從去年開(kāi)始，四川醫(yī)保局主動(dòng)領(lǐng)了“天價(jià)種植牙”集采聯(lián)盟試點(diǎn)的任務(wù)，原計(jì)劃2022年組織30個(gè)省市的種植牙帶量采購(gòu)。制定規(guī)則時(shí)，才發(fā)現(xiàn)這是“一塊難啃的骨頭”：醫(yī)保局不是支付方，不僅占種植業(yè)市場(chǎng)一半以上的民營(yíng)醫(yī)院不積極，公立醫(yī)院也不積極報(bào)量。占據(jù)價(jià)格大頭的是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，材料即使降到原來(lái)的零頭，整體費(fèi)用還是十萬(wàn)以上。
四川醫(yī)保局一度進(jìn)展不下去，一位外地醫(yī)保局人士參會(huì)時(shí)笑稱：“不積極（醫(yī)院）的就不讓它們參與種植牙項(xiàng)目了”。這顯然不可能，面對(duì)僵局，當(dāng)時(shí)大家只能苦笑應(yīng)對(duì)。
幾個(gè)月后，國(guó)家醫(yī)保局出手，第一次對(duì)消費(fèi)類(lèi)醫(yī)療項(xiàng)目的集采拿出了新的“殺手锏”。對(duì)于市場(chǎng)決定的、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格占大頭的天價(jià)種植牙，醫(yī)保局想要通過(guò)招采處、價(jià)格處兩部門(mén)聯(lián)動(dòng)的方式，雙雙降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和耗材價(jià)格。
千億種植牙市場(chǎng)，發(fā)展到如今的天價(jià)非一日之寒，形成種植牙天價(jià)的各方面因素也很多，也非無(wú)良資本家單方面漫天要價(jià)的“刺客”故事。不過(guò)，上面千條線，底下一根針，把握住“價(jià)格”這一總閘，猶如一根杠桿撬動(dòng)地球，起碼從老百姓這方面，種牙貴的問(wèn)題可能確實(shí)能“采”到病除，但產(chǎn)生的連鎖全貌，可能還需要在未來(lái)慢慢被摹畫(huà)。
中國(guó)有一個(gè)巨大的人口基數(shù)，任何一個(gè)“小眾”領(lǐng)域里的呼聲都不是小事。種植牙手術(shù)的兩大屬性“人工”和“非標(biāo)”，同時(shí)也正是種植牙集采的兩大難點(diǎn)。一旦這兩塊屬性能被“啃”下來(lái)，那么，從原則上來(lái)說(shuō)，任何商品的國(guó)家級(jí)集中采購(gòu)都能進(jìn)行。
社會(huì)需求高的“消費(fèi)型醫(yī)療”的降價(jià)，是否是國(guó)家醫(yī)保的責(zé)任和義務(wù)？老百姓對(duì)于醫(yī)療項(xiàng)目的降價(jià)需求，是否要全部滿足？（詳見(jiàn)深藍(lán)觀此前報(bào)道《史上最難集采：卡在“嘴里”的種植牙》）醫(yī)保局要做的有很多，醫(yī)保局能做的也很多，而權(quán)衡公平和效率之間的天秤，是醫(yī)保部門(mén)永遠(yuǎn)的主題。
-01-
醫(yī)保局招采處、價(jià)格處兩處聯(lián)手，公私立醫(yī)院松口
“造勢(shì)造起來(lái)了，”在8月12日后，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展“口腔種植收費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)調(diào)查”的消息在業(yè)內(nèi)流傳開(kāi)來(lái)，一位熟悉醫(yī)保規(guī)則的業(yè)內(nèi)人士如此表示。
勢(shì)頭“起來(lái)”，意味著此前勢(shì)頭“沒(méi)起來(lái)”。種植牙集采上，以前也多次造過(guò)勢(shì)，但多是雷聲大雨點(diǎn)小，并未見(jiàn)全國(guó)大范圍實(shí)際動(dòng)作，種植牙價(jià)格也一直高企。
究其根本原因是醫(yī)保局無(wú)從下手。種植牙手術(shù)在國(guó)內(nèi)不進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，就算在“消費(fèi)型醫(yī)療”內(nèi)，從全國(guó)范圍來(lái)看，種植牙手術(shù)的主要陣地在民營(yíng)醫(yī)院，而此前多輪集采得以實(shí)施的前提是涉及機(jī)構(gòu)主要是公立醫(yī)院，涉及藥品都在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄。
也正是不牽扯國(guó)家醫(yī)保，種植牙手術(shù)所涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、耗材的定價(jià)成為完全的市場(chǎng)行為，如果不將種植牙手術(shù)納入醫(yī)保，種植牙集采則名不正而言不順。
去年，寧波先試水了種植牙價(jià)格改革，最終將價(jià)格限定到醫(yī)療服務(wù)費(fèi)2000元，耗材的價(jià)格限定在國(guó)產(chǎn)1000元、進(jìn)口1500元，國(guó)產(chǎn)品牌全過(guò)程價(jià)格3000元/顆，進(jìn)口品牌全過(guò)程價(jià)格3500元/顆。
據(jù)業(yè)內(nèi)流傳，寧波這一套下來(lái)，種植牙的價(jià)格雖然限“死”了，行動(dòng)落實(shí)卻后力不足，民營(yíng)醫(yī)院不報(bào)量，公立醫(yī)院明里暗里反對(duì)。
本就“師出無(wú)名”，加上種植牙費(fèi)用組成復(fù)雜，使得種植牙集采被戲稱為“史上最難集采”，但醫(yī)保系統(tǒng)并未氣餒，反而更加堅(jiān)決。2021年11月，四川公開(kāi)采集種植牙的信息采集，據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，四川醫(yī)保局是主動(dòng)申領(lǐng)了這一難啃的硬骨頭。
醫(yī)保國(guó)家局層面釋放的信號(hào)也很明顯，今年2月，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“今年上半年力求能夠推出一個(gè)種植牙集采地方集采的聯(lián)盟改革。”
醫(yī)保方面意志堅(jiān)決的主要的原因，大概是群眾的激烈反應(yīng)——“群眾來(lái)信實(shí)在是太多了，”以上資深人士表示。的確，包括醫(yī)療服務(wù)費(fèi)在內(nèi)，目前一顆種植牙動(dòng)輒上萬(wàn)元甚至過(guò)2萬(wàn)元，何況很多人種牙不止種1顆，“一口種植牙，一輛特斯拉”的說(shuō)法聞名遐邇。
都說(shuō)種植牙集采難在規(guī)則，比如種植牙手術(shù)費(fèi)用組成確實(shí)復(fù)雜，比如醫(yī)療耗材本身除了種植體還有機(jī)臺(tái)、牙冠等“六件套”，但事實(shí)上，種植牙集采難辦在人，難辦在公私立醫(yī)院。但當(dāng)全國(guó)都開(kāi)始種植牙集采時(shí)，個(gè)別省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反對(duì)就顯得單薄起來(lái)。
超乎很多人意料的是，據(jù)調(diào)查，公立醫(yī)院的服務(wù)費(fèi)用高于私立醫(yī)院，這就是醫(yī)保局先做醫(yī)院工作的原因。在國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展“口腔種植收費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)調(diào)查”3天后，8月15日，國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司已經(jīng)組織了口腔種植領(lǐng)域的知名醫(yī)院等召開(kāi)了座談會(huì)。
來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)
從國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)來(lái)看，醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司是一個(gè)部門(mén)，實(shí)際上這是兩塊工作。在官網(wǎng)上“醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司主要職能”的兩句話種句號(hào)和句號(hào)之間，指代的就是醫(yī)藥價(jià)格處招標(biāo)采購(gòu)處的具體工作，兩部門(mén)各司其職，一個(gè)管藥品耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，一個(gè)管招標(biāo)集采的具體實(shí)施。
往日，集采都是招采處負(fù)責(zé)，這一次，醫(yī)藥價(jià)格處的加入，相當(dāng)于醫(yī)保局招采處和醫(yī)藥價(jià)格處聯(lián)手，打了一套組合拳。
從公開(kāi)文件來(lái)看，衛(wèi)健方面也在配合醫(yī)保局的行動(dòng)。2022年6月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《2022年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)》，點(diǎn)名稱要規(guī)范“牙科醫(yī)療服務(wù)和耗材收費(fèi)”，并對(duì)不參與種植牙耗材省際聯(lián)盟采購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“重點(diǎn)督察”。
公立醫(yī)院被督察，這種情況下，“民營(yíng)口腔醫(yī)院也得懂事兒，”以上業(yè)內(nèi)人士總結(jié)，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，種植體集采后單價(jià)比以前更低，民營(yíng)醫(yī)院是獲利方。一般來(lái)說(shuō)，民營(yíng)醫(yī)院的總體成本控制好于公立醫(yī)院，且醫(yī)療服務(wù)定價(jià)自由度更大，但關(guān)鍵問(wèn)題在于，民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)保覆蓋度不高，這又是積年的難題。一家民營(yíng)口腔醫(yī)院，為了一定范圍內(nèi)低價(jià)的種植體去尋求醫(yī)保覆蓋，這其中的帳能否扯平？
總而言之，這是一場(chǎng)行政方參與感更強(qiáng)、更加由上向下壓的改革，在種植牙集采上，當(dāng)面對(duì)“高價(jià)深水區(qū)”，原本對(duì)市場(chǎng)和醫(yī)院溫和了一些的醫(yī)保局又顯得強(qiáng)硬起來(lái)。
-02-
敏感的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：怎么動(dòng)醫(yī)院的蛋糕？
今年3月，四川省醫(yī)保局發(fā)文稱，2022年將牽頭組織開(kāi)展30個(gè)省（市、區(qū)）省際聯(lián)盟口腔種植體帶量采購(gòu)工作。5月，四川省藥械招標(biāo)采購(gòu)服務(wù)中心發(fā)布通知，宣布對(duì)氧化鋯口腔牙冠產(chǎn)品開(kāi)展申報(bào)工作。
這次最大的不同除了牽頭方直接從地方轉(zhuǎn)變?yōu)閲?guó)家醫(yī)保，還有一個(gè)重要且敏感的關(guān)鍵拉扯——要?jiǎng)俞t(yī)療服務(wù)（醫(yī)生手術(shù)費(fèi)）這部分“蛋糕”。微妙的是，這與此前衛(wèi)健委長(zhǎng)期想實(shí)現(xiàn)的“高薪養(yǎng)廉”背道而馳。
實(shí)際上，種植牙項(xiàng)目占大頭的是醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)，而不是種植體的價(jià)格——即便種植體的價(jià)格下降50%，種植牙的項(xiàng)目總價(jià)也只能下降2000-3000元，包含手術(shù)費(fèi)后，一顆牙還是在接近萬(wàn)元或萬(wàn)元以上。
手術(shù)費(fèi)占比高有據(jù)可依。由于種植牙耗時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)直接導(dǎo)致了種植牙的效果的好壞以及使用年限。有人將口腔醫(yī)生稱作是“匠人”，因?yàn)閹缀跛械目谇豁?xiàng)目都仰仗人工?！搬t(yī)療服務(wù)本身不是雪中送炭，而是錦上添花的事情?！?/span>
如果要真正實(shí)現(xiàn)種植牙的“地板價(jià)”，勢(shì)必要削減醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。按照這種趨勢(shì)，首先可能會(huì)打擊醫(yī)生的積極性，可能帶來(lái)牙科醫(yī)生的流失。
一位公立大三甲醫(yī)院的口腔醫(yī)生表示，他們對(duì)種植牙集采反應(yīng)普遍都比較悲觀。醫(yī)生有的是辦法，他們很可能不愿意選擇做種植牙的手術(shù)，因?yàn)榧刃枰t(yī)生承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又不能體現(xiàn)勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值，“醫(yī)生的技術(shù)差異比較大，一刀切的定價(jià)就意味著不管動(dòng)手術(shù)的是教授還是一般醫(yī)生，手術(shù)費(fèi)可能都一樣了?！?/span>
實(shí)際上，培養(yǎng)一位成熟的種植牙醫(yī)生至少需要耗時(shí)十年。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)民營(yíng)分會(huì)副主委、青島聿明口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)王聿明曾在接受媒體采訪時(shí)表示：“我們5年本科、3年碩士、3年博士一路學(xué)下來(lái)，投入這么多熱情和精力，結(jié)果工作價(jià)值被降低到這種地步，那還有什么意義？”
還有一種可能，醫(yī)院和醫(yī)生也都接受了治療費(fèi)用的“打骨折”，但可能出現(xiàn)新的問(wèn)題。“降價(jià)能做到，但質(zhì)量可能沒(méi)辦法保證?！绷硪晃粯I(yè)內(nèi)人士稱，醫(yī)院可能不會(huì)愿意用好材料，另外也可能降低術(shù)后管理和質(zhì)保服務(wù)水平。
對(duì)于患者而言，長(zhǎng)久的使用年限和持續(xù)的服務(wù)是做種植牙的期待，這兩方面的變化都是不能承受之重。
如果變成這樣就本末倒置了，也違背了政策的初衷。這就需要醫(yī)生/醫(yī)院、患者、政策三方達(dá)成相對(duì)平衡的狀態(tài)，而簡(jiǎn)單的價(jià)格一刀切可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)這一景象。
國(guó)內(nèi)種植牙的業(yè)務(wù)主力是民營(yíng)醫(yī)院，占據(jù)了80%的業(yè)務(wù)量。此前的難點(diǎn)就在于，如果主要是公立醫(yī)院參與集采，“醫(yī)生就可能把有支付能力的病人全轉(zhuǎn)到民營(yíng)醫(yī)院去?！?/span>上述業(yè)內(nèi)人士表示，一般有資歷的公立醫(yī)院牙醫(yī)，不是在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)老板就是當(dāng)股東。此外，口腔科醫(yī)生在民營(yíng)醫(yī)院做一臺(tái)手術(shù)的收入，是在公立醫(yī)院的兩倍。
一個(gè)不能否認(rèn)的現(xiàn)實(shí)是，民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有享受到公立醫(yī)院的財(cái)政支持，卻承擔(dān)起了大部分供給緊張的口腔市場(chǎng)，其商業(yè)化運(yùn)行有存在的必要性。有聲音認(rèn)為，種植牙已經(jīng)屬于完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，即使沒(méi)有集采，價(jià)格戰(zhàn)也已經(jīng)打得一塌糊涂，沒(méi)有任何一方能自稱壟斷并操縱價(jià)格。
人口紅利在縮小，老齡化加速，國(guó)內(nèi)口腔種植行業(yè)潛在需求也在與日俱增。據(jù)中泰證券研報(bào)，以國(guó)內(nèi)存量市場(chǎng)計(jì)算，種植牙潛在市場(chǎng)需求超2000萬(wàn)顆，種植牙終端市場(chǎng)規(guī)模超千億元。
在行業(yè)發(fā)展和民意之間，此時(shí)政策確實(shí)需要承擔(dān)起一個(gè)更加智慧的角色。
-03-
種植牙集采后，未來(lái)行業(yè)如何演變？
這兩年，隨著醫(yī)保局的地位不斷上升，下屬機(jī)構(gòu)的價(jià)格和招采處，開(kāi)始對(duì)藥品、耗材以及醫(yī)療服務(wù)有了定價(jià)權(quán)，值得注意的是，這里的價(jià)格調(diào)整并不只局限于醫(yī)保支付或者集采范圍類(lèi)的品類(lèi)。
回到種植牙集采的主題，由于口腔種植的費(fèi)用主要包含材料+手術(shù)兩大塊，材料有一個(gè)可以量化的標(biāo)準(zhǔn)以及很明確的價(jià)格層級(jí)。
眾所周知，在手術(shù)具體操作方面，一個(gè)十年經(jīng)驗(yàn)的大主任和一個(gè)剛上崗的醫(yī)師，雖然做的是同一個(gè)手術(shù)，但在患者心中，則是完全兩種不同的服務(wù)價(jià)格。這種服務(wù)費(fèi)用劃定一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)之后，要做種植牙的患者，大多會(huì)往有著“老專家”的三級(jí)醫(yī)院跑。
不過(guò)，以上業(yè)內(nèi)人士透露道：“首先，醫(yī)保局肯定是可以管（服務(wù)價(jià)格）的，各服務(wù)項(xiàng)目都有對(duì)應(yīng)的代碼；其次，種植牙有很大一塊費(fèi)用在于服務(wù)這塊，如果單獨(dú)只圍繞種植體做文章，種植牙集采這件事本身沒(méi)太大意義?！?/span>
此前以安徽蚌埠、浙江寧波等地為代表的地方醫(yī)保局，嘗試過(guò)在服務(wù)費(fèi)用上直接劃價(jià)約束，算是有了一些經(jīng)驗(yàn)。但放大到全國(guó)，還需要評(píng)估很多東西。“目前還沒(méi)有結(jié)果，還在‘價(jià)格調(diào)研’當(dāng)中”，以上業(yè)內(nèi)人士提到。
2018年國(guó)家醫(yī)保局成立，成為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。這兩年隨著圍繞醫(yī)?；鸬母鞣N立法不斷推出，除了常規(guī)的騙保案，醫(yī)療反腐、原料藥壟斷、甚至此前圍繞流通領(lǐng)域的一些違規(guī)案件的通報(bào)和處理背后皆能看到醫(yī)保局身影。醫(yī)保已經(jīng)從一個(gè)簡(jiǎn)單的基金管理部門(mén)，逐漸成長(zhǎng)為一個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域一個(gè)龐大的綜合型監(jiān)管機(jī)構(gòu)。
因此，在價(jià)格約束和供給調(diào)控之上，對(duì)于醫(yī)保局來(lái)講，政策工具箱里的東西也越來(lái)越多。而另一方面，國(guó)家醫(yī)保局也確實(shí)在朝著“消費(fèi)類(lèi)”醫(yī)療的價(jià)格調(diào)整上做探索。
相比于假牙（固定和可摘兩種），種植牙是牙齒缺失患者新一代的修復(fù)方式，隨著老齡化人口增多+國(guó)內(nèi)老年群體支付能力提升，種植牙的滲透率在中國(guó)也越來(lái)越高。
種植牙產(chǎn)業(yè)分為上游設(shè)備/材料、中游渠道和下游的牙科醫(yī)院。上游材料里又以種植體市場(chǎng)最大；而中下游里，核心在于牙科醫(yī)生數(shù)量，它是限制當(dāng)前我國(guó)種植牙市場(chǎng)發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵。
種植牙的集采，對(duì)于市占率合計(jì)5%不到的國(guó)產(chǎn)廠家，光腳不怕穿鞋，是一個(gè)以價(jià)換量的機(jī)會(huì)；但服務(wù)價(jià)格的壓縮，則是對(duì)本來(lái)就少的牙科醫(yī)生積極性進(jìn)一步的打擊。
口腔內(nèi)所有的項(xiàng)目都靠純手工，口腔醫(yī)生都是“匠人出生”，口腔科醫(yī)生人才培養(yǎng)周期普遍超過(guò)八年?？谇豢埔?yàn)橛芰?qiáng)，這兩年很吸引了一大批醫(yī)學(xué)生朝著這個(gè)方向發(fā)展，但即便如此，中國(guó)的牙醫(yī)數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不容樂(lè)觀。
當(dāng)然，種植牙的集采，有很大一部分初衷是為了解決口腔種植里存在著的“水分”。
一位醫(yī)保部門(mén)專家提及：“就像骨科機(jī)器人一樣，之前關(guān)節(jié)集采之后，骨科機(jī)器人的開(kāi)機(jī)量明顯提升了。但事實(shí)上對(duì)于很多醫(yī)生來(lái)講，骨科機(jī)器人就像一個(gè)‘導(dǎo)航儀’，他不是必需品，稍微有些經(jīng)驗(yàn)的不用機(jī)器人也能做手術(shù)。”
然而，怎么去找到“規(guī)避非必須支出”和“純粹的價(jià)格管制”之間的一個(gè)平衡，這其中需要去慢慢摸索。
但是整個(gè)牙科行業(yè)并沒(méi)辦法給到太多的時(shí)間和機(jī)會(huì)留給政策去摸索。
牙科人才少了，做種植體材料的廠家少了，整個(gè)種植牙行業(yè)也很難獨(dú)善其身。大家是看中了種植牙行業(yè)里的高利潤(rùn)，才爭(zhēng)相涌進(jìn)來(lái)，也使得種植體等材料能有一些跑出來(lái)的國(guó)產(chǎn)選手。
前兩天，種植牙價(jià)格調(diào)查通知一出，國(guó)內(nèi)牙科醫(yī)院龍頭通策醫(yī)療在兩天內(nèi)跌去50億市值。通策是一家綜合型民營(yíng)牙科連鎖機(jī)構(gòu)，種植牙是其主營(yíng)業(yè)務(wù)之一，種植牙的集采無(wú)論怎么利好國(guó)產(chǎn)材料，對(duì)這塊業(yè)務(wù)的投資回報(bào)率始終存在著一種壓制。
如果這種價(jià)格管制一直存在，資本肯定會(huì)率先撤離，那產(chǎn)業(yè)也很難說(shuō)未來(lái)能有什么起色。自然也就沒(méi)了下一步集采的基礎(chǔ)條件。
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