陳默丨撰文
高翼丨編輯
半個月前的9月6日，對于已有產(chǎn)品上市的創(chuàng)新藥企業(yè)，是非常重要的一天，國家醫(yī)療保障局公布了2022年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整通過初步形式審查的藥品名單（以下簡稱“醫(yī)保目錄初審名單”），344種藥品入圍。11天后，正式通過形式審查的藥品，和初審名單幾乎無變化——只少了一個藥。
如果將進入醫(yī)保目錄比作一次大考，通過形式審查，就意味著拿到了“準考證”。接下來，這些藥品將正式進入“考場”，經(jīng)過藥品評審、價格測算、現(xiàn)場談判三次考試，才能最終入選醫(yī)保目錄。
往年，對只有產(chǎn)品沒有推廣團隊和渠道建設(shè)的創(chuàng)新藥企，藥品只要進入醫(yī)保目錄，不管價格是否被醫(yī)保局“靈魂砍價”，至少保證了穩(wěn)定的銷量——這可是前幾年需要花費大量時間和金錢成本才能完成的。
今年，據(jù)幾位衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家推測，具體的價格測算和往年比并沒有太大變化，價格談判的核心還是“相對于現(xiàn)有療法的花費和療效”（參見：《國家醫(yī)保談判“信封價”的秘密》）。
自從2018年醫(yī)保局成立之后，便以國家層面的支付準入為抓手，牽頭了一次次創(chuàng)新藥的價格談判工作，在不同的競爭格局和適應(yīng)癥之下，各藥企也是幾家歡喜幾家愁。
而今年，在醫(yī)保談判逐漸趨于理性、創(chuàng)新藥行業(yè)發(fā)展向深水區(qū)推進之時，從申報名單里一些涌入的新面孔，以及放棄談判的舊明星來看，后醫(yī)保時代的創(chuàng)新藥競爭格局正在慢慢形成。
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安全性、有效性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性和公平性，是2022年國家醫(yī)保局文件明確的藥品綜合評價體系五大標準，對醫(yī)藥行業(yè)具有強烈的導(dǎo)向意味。最新醫(yī)保目錄初審名單也充分體現(xiàn)了這幾點。
9月初，《2022年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》及相關(guān)文件正式公布。藥企高管李倫覺得，相較前幾年，今年國家醫(yī)保目錄增補規(guī)則的變化是最大的，“更注重藥品的創(chuàng)新性、臨床療效、安全性和藥物經(jīng)濟學(xué)這幾個維度”，在某種意義上，中國的藥品評價標準已經(jīng)跟國際同步。在規(guī)則更加透明的情況下，人為因素的干預(yù)不斷降低，醫(yī)保目錄的公平性和規(guī)范性大為提高。
而創(chuàng)新性的一個體現(xiàn)，就是放寬了創(chuàng)新藥進醫(yī)保的申請限制。
“以前新藥上市后醫(yī)院會先用，用一陣后藥企再申請進醫(yī)保。但現(xiàn)在新藥一上市就可以談，一旦談進醫(yī)保就可以落地，臨床使用速度比以前快多了。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評估研究部主任王海銀稱。
此外，醫(yī)保目錄初審名單對罕見病藥物和兒童用藥給出了政策傾斜。
比如在名單開頭注明的申報條件中，衛(wèi)健委等部門鼓勵研發(fā)申報的三個兒童藥品清單、衛(wèi)健委《第一批罕見病目錄》所收錄罕見病的藥品，都被單列。而罕見病藥物和兒童用藥在批準上市方面的時間限制也大為放寬，如國家醫(yī)保局今年并未設(shè)置罕見病用藥“2017年1月1日后批準上市”的時間限制。
“兒童藥的研發(fā)一直是醫(yī)藥研發(fā)領(lǐng)域的一大難點，因為這個人群的規(guī)模小，臨床實驗找受試者難，安慰劑選擇難，劑量選擇難，所以藥企的積極性一直不高。衛(wèi)健委等部門鼓勵研發(fā)申報的三個兒童藥品清單加起來有150種藥品，但這次在醫(yī)保目錄初審名單中，只有8種兒童新藥。”中興公益衛(wèi)生技術(shù)評估中心張方教授稱，隨著政策的不斷傾斜，兒童藥的研發(fā)或?qū)⒊蔀橐粋€重點突破方向。
相比之下，醫(yī)保目錄初審名單中，罕見病藥品的數(shù)量比去年明顯增加。
張方認為，罕見病藥品的患者規(guī)模小、研發(fā)成本高，所以年治療費用很難低于50萬這個門坎。今年醫(yī)保目錄初審名單中申報企業(yè)增加明顯，說明很多企業(yè)已經(jīng)有了思想準備，要將年治療費用降到50萬以下?！皩嶋H上，有的企業(yè)已經(jīng)降到50萬以下了。這說明了它們的誠意和社會責(zé)任感?！?/span>
新冠肺炎治療藥物也是醫(yī)保目錄初審名單中值得關(guān)注的部分。在申報條件中，醫(yī)保目錄初審名單納入了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》的藥品。此外，首個國產(chǎn)新冠口服藥阿茲夫定片和輝瑞的新冠口服藥奈瑪特韋片/利托那韋片都進入了初審名單。
阿茲夫定片并非專門針對新冠研發(fā)的新藥，去年獲批時是被用于治療?病毒載量的成年HIV-1感染患者。今年7月，國家藥監(jiān)局才附條件批準該藥增加治療新冠肺炎的適應(yīng)癥。有專家認為，這意味著阿茲夫定片最后的價格會比輝瑞的新冠口服藥便宜很多。
“阿茲夫定片是在抗HIV-1藥的基礎(chǔ)上做了新增適應(yīng)癥的開拓，因此可以節(jié)約新藥前期高昂的研發(fā)投入和生產(chǎn)成本。在患者人群規(guī)模較大的情況，它的定價應(yīng)該不高?！蓖鹾ｃy分析。
西藥之外，醫(yī)保目錄初審名單中還出現(xiàn)了中成藥清肺排毒顆粒的身影。李倫指出，清肺排毒顆粒的前身是清肺排毒湯，后者在2020年新冠肺炎疫情期間被緊急使用，“經(jīng)過臨床驗證后，從方劑變成了成藥”。
醫(yī)保部門每年也有自己的工作重心，縱觀整個初審名單，今年的關(guān)鍵詞會比較側(cè)重于兒童用藥和罕見病。至于新冠用藥，這里面多了公衛(wèi)以及聯(lián)防聯(lián)控辦等角色，大概率不是醫(yī)保局去牽頭它的衛(wèi)生經(jīng)濟價值評定。
不過，值得一提的是，今年醫(yī)保在流程上做了一些減政提速的工作。藥企申報醫(yī)保目錄初審名單時，填寫材料的規(guī)范性比此前有了巨大進步。
張方稱，從去年開始，國家醫(yī)保局就為申報醫(yī)保目錄初審名單的藥企提供了標準模板，但一開始，因為不太熟悉，很多藥企填寫得比較簡略，比如在模板最后的“公平性”一欄，很多企業(yè)都沒有填寫，即便填寫，也只是填一句話。到了今年，很多藥企在“公平性”一欄都填寫得很詳細。此外，藥企今年還可以通過PPT展示產(chǎn)品，信息更加直觀和清晰。
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對于此次醫(yī)保目錄初審名單，外界的關(guān)注焦點仍然集中于PD-(L)1、CAR-T等創(chuàng)新藥身上。
此次共有13款PD-L/1獲批，除了國產(chǎn)PD-1“四小龍”恒瑞醫(yī)藥、君實生物、百濟神州和信達生物走續(xù)約申請，新增的只剩下復(fù)宏漢霖、康方和康寧杰瑞三家，剩下的后來者和全部的外企基本放棄了PD-（L）1的醫(yī)保準入競爭。國產(chǎn)PD-1市場競爭呈現(xiàn)白熱化，外界將這樣的局面形容為“太卷”。
在王海銀看來，國產(chǎn)PD-1具有鮮明的“中國制造”特點，成也在此，敗也在此——短時間內(nèi)一擁而上，大量重復(fù)投資，產(chǎn)能迅速擴大，同質(zhì)化競爭加劇，在產(chǎn)品售價因規(guī)?；蛢r格戰(zhàn)被快速拉低的同時，企業(yè)利潤也在迅速下降?！斑@對老百姓是好事，但對企業(yè)不一定是好事?！睆埛饺缡窃u價。
國產(chǎn)PD-1產(chǎn)品“卷”到了什么程度？王海銀指出，在續(xù)約降價后，國產(chǎn)PD-1產(chǎn)品的年治療費用最低只有3.7萬元，高一些的也就4萬多元，在全世界居于最低水平。“隨著擴新增，國產(chǎn)PD-1產(chǎn)品還面臨著重大的降價風(fēng)險，因為在后面排隊的還有二十多個國產(chǎn)PD-1產(chǎn)品?！?/span>
來自美國的K藥、O藥因此更難進入醫(yī)保目錄了——同為PD-1產(chǎn)品，目前K藥、O藥的年治療費用在十幾萬到二十幾萬元之間。“前兩年K藥、O藥是想進醫(yī)保的，但我們的國產(chǎn)PD-1產(chǎn)品價格已經(jīng)在這里了，可能是為了維護全球價格體系，K藥、O藥廠家最后沒有在中國做降價讓步?！?/span>王海銀稱。
在CAR-T療法治療藥品方面，此次醫(yī)保目錄初審名單中出現(xiàn)了藥明巨諾產(chǎn)品倍諾達（瑞基奧侖賽注射液）的名字，而去年出現(xiàn)在醫(yī)保目錄初審名單中的復(fù)星凱特產(chǎn)品奕凱達（阿基侖賽注射液），今年未再出現(xiàn)。
一位CAR-T治療領(lǐng)域的企業(yè)負責(zé)人表示，藥明巨諾產(chǎn)品倍諾達和復(fù)星凱特產(chǎn)品奕凱達一樣，只會進入初審名單，最終不會參與醫(yī)保談判。關(guān)鍵還是在于CAR-T藥品成本和價格都高，很難滿足醫(yī)保局要求的降價幅度。
CAR-T療法治療藥品領(lǐng)域還是一片藍海，競爭遠不如已成紅海的PD-1領(lǐng)域激烈——目前，國內(nèi)獲批上市的CAR-T療法治療藥品只有奕凱達和倍諾達兩款。它們的治療規(guī)模也沒有上來，據(jù)統(tǒng)計，上市以來，兩款產(chǎn)品只完成了500余位患者的回輸。目前，它們都被視為“天價藥”的代表——奕凱達定價為一針120萬元，倍諾達為一針129萬元。
在業(yè)內(nèi)人士看來，CAR-T療法治療藥品出現(xiàn)在醫(yī)保目錄初審名單中，象征意義遠大于實際意義?！?/span>這次藥明巨諾來晃一下，讓大家知道‘我還有這個藥’，但談成的可能性應(yīng)該沒有——CAR-T降不到年治療費用50萬以下。”張方稱，也是因為這個原因，去年復(fù)星凱特在進入醫(yī)保目錄初審名單后，第一關(guān)就被卡掉了。
王海銀也認為，CAR-T療法治療藥品很難通過藥品評審這一關(guān)，核心原因在于CAR-T療法涉及采血、細胞生產(chǎn)、細胞回輸?shù)?，流程較為復(fù)雜，導(dǎo)致其成本居高不下，所以在目前，一旦降價，企業(yè)就難以回收成本。
對于只有倍諾達這一個商業(yè)化產(chǎn)品的藥明巨諾來說，降價可能性更小。根據(jù)藥明巨諾2022年上半年財報，公司共實現(xiàn)營收6600萬元人民幣，均來自倍諾達。目前，倍諾達的毛利率為35%。
“CAR-T療法有突破性，治療效果也很好，如果年治療費用能一下子降到20萬-30萬，國家是愿意談的。但降價依賴于CAR-T療法工藝和流程的優(yōu)化、工業(yè)化水平的提升，現(xiàn)在可能條件還不成熟。” 王海銀表示，國家醫(yī)保的原則是“?；尽保峁┑氖腔踞t(yī)療保障，這是一個前提。
一位醫(yī)藥行業(yè)人士透露，藥企即便知道CAR-T療法治療藥品過不了也要報，這主要是出于戰(zhàn)術(shù)上的考慮——“每年都報，說明你很有自信，說明你的藥品質(zhì)量和安全性都好。這是一種PR策略?！?/span>
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綜觀此次醫(yī)保目錄初審名單，有專家覺得存在一些遺憾。
一個遺憾，在于創(chuàng)新力度方面。此次醫(yī)保目錄初審名單不乏創(chuàng)新亮點，但張方覺得，很多創(chuàng)新都是屬于微創(chuàng)新和偽創(chuàng)新，而兩類進入醫(yī)保目錄，反而會增加臨床醫(yī)生的選擇負擔(dān)——與其他藥比，這些藥物或許并沒有實質(zhì)不同。“希望能看到更多真正的創(chuàng)新藥，而不是微創(chuàng)新和偽創(chuàng)新藥?！彼f。
另一個遺憾，在于創(chuàng)新藥企參與國談的積極性可能受影響。在張方印象中，有幾個新藥上市后效果不錯，頗受臨床重視，但是今年它們都沒有申請進入初審名單。對此，她覺得有點奇怪。
這一現(xiàn)象背后，政府有政府的委屈，企業(yè)有企業(yè)的委屈。
在王海銀看來，因為想到最后會被砍一刀，在報價的時候，有藥企會報一個虛高價。“它知道這個藥只值10萬元，但報的時候就報45萬，最后還是談到10萬?！?/span>也有藥企對自身產(chǎn)品估值過高，但實際上這個產(chǎn)品的創(chuàng)新價值并不高，遇到談判時，這些藥企的預(yù)期就會落空。
在他看來，醫(yī)保砍價的整體幅度也沒有媒體報道的那么狠。確實有產(chǎn)品進醫(yī)保后降價90%以上，但還有很多進醫(yī)保的藥品，降幅只有百分之十幾，甚至百分之幾。因為銷量增加，又節(jié)省了很大一筆市場營銷費用，它們還是得大于失。
而在藥企看來，如果算經(jīng)濟賬覺得不劃算，自己就不得不在醫(yī)保目錄前止步。
“理論上來講，所有企業(yè)都是希望參與國談，希望產(chǎn)品能納入醫(yī)保目錄的。哪怕未來三年都不賺錢，很多企業(yè)也愿意進醫(yī)保，但企業(yè)不可能永遠不賺錢。”一位藥企從業(yè)者坦陳。
她認為，歸根結(jié)底，矛盾是在于政府和企業(yè)對于某些藥品到底有多大價值這一點，“一時半會很難達成一致”。政府會更多地考慮預(yù)算問題，所以存在低估藥品價值的可能。而新藥開發(fā)需要巨大投入，藥企還要考慮發(fā)展壯大的問題。在此情況下，“支付者和企業(yè)很難達成共識”。
李倫稱，這涉及藥企對量價關(guān)系的權(quán)衡：企業(yè)對一個產(chǎn)品自主定價，賣1萬元一支，不進醫(yī)保，患者自費，假設(shè)一年能賣10萬支，總收入就是10億。如果進了醫(yī)保，產(chǎn)品被從1萬元砍到了2000元，一年能賣30萬支，但總收入只有6億。
對比10億和6億，企業(yè)還是覺得不劃算，就不會選擇進醫(yī)保。“所以很多外企的降血壓、降血糖藥物不參與集采，只在藥店賣，利潤比參與集采要高得多。”
藥企還存在一個擔(dān)心——即便進了醫(yī)保，臨床能否順利落地。“國談藥品太多了，部分地區(qū)公立醫(yī)院在遴選準入上還面臨一些障礙?！?/span>一位藥企準入經(jīng)理稱。
李倫表示，目前為止，在歐美市場并未看到創(chuàng)新藥進集采或價格談判，而美國超過60%的藥品銷售收入都花在了創(chuàng)新藥上。這些國家允許創(chuàng)新藥在專利期賣高價，以此提高企業(yè)的創(chuàng)新研發(fā)動力，但是一過專利期，創(chuàng)新藥就變成了仿制藥，可以有若干企業(yè)去仿制，價格立即跳水，“可能就從幾千元降到了幾百元”。這一切，都是通過市場競爭機制來實現(xiàn)的。
當(dāng)然，這也可能導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下。中國的醫(yī)保走的就是另外一條完全不同的路。
此前，有媒體做過一個統(tǒng)計，一些不參與集采的原研藥，走少量高價策略，在院外市場也找到了自己的定位。
雖然醫(yī)保目錄因為針對的都是在成長期放量的創(chuàng)新產(chǎn)品，目前還沒出現(xiàn)這種情況，但如果之后院外市場繼續(xù)發(fā)力，醫(yī)保談判價格壓力繼續(xù)擴大，如果藥企紛紛寧愿選擇“高價少量”也不愿降價進醫(yī)保，這會是醫(yī)保和患者都不想看到的局面。
在可見的未來，圍繞中國醫(yī)保目錄內(nèi)外的藥品售價，政府與藥企還會不斷進行博弈。
