告別黑天鵝，集采變臉了

9月27日，上海郁錦香酒店門口從早上7點(diǎn)開始排隊(duì)。二樓的環(huán)形走道上竟然在15分鐘內(nèi)圍成了一條長龍，這是整個(gè)酒店在疫情之后最熱鬧的一天——骨科脊柱耗材國家集采申報(bào)正在進(jìn)行。

這是骨科耗材中最后一大類別的集采產(chǎn)品，因?yàn)樯婕爱a(chǎn)品組別眾多，也被稱為最復(fù)雜的骨科集采——參與投標(biāo)的企業(yè)有173家。

經(jīng)過創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)兩大骨科類別的集采之后，企業(yè)們的心態(tài)也更常態(tài)化。已經(jīng)見不到前幾年藥品集采現(xiàn)場一錘定生死的驚心動(dòng)魄，再?zèng)]有老板員工們紅衣上陣、加油打氣的場景。

在國家集采過去幾年的經(jīng)驗(yàn)中，國家醫(yī)保局的政策制定也在一步步“糾偏”：從原來將“低價(jià)入圍”視作第一要義，到逐漸在降價(jià)的同時(shí)，更考慮市場現(xiàn)狀和臨床需求。以至于此次規(guī)則的設(shè)計(jì)，被業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為“所有的企業(yè)只要集體降價(jià)到位，都可以入圍”。企業(yè)動(dòng)輒因?yàn)橐淮渭赏稑?biāo)失敗就失去多年市場的現(xiàn)象，如今幾乎不可能出現(xiàn)。而對(duì)于需要組件最多的骨科脊柱耗材，醫(yī)院也不會(huì)在集采后發(fā)現(xiàn)常用的產(chǎn)品消失。

國家醫(yī)保局在開標(biāo)之前，曾經(jīng)咨詢過威高和強(qiáng)生兩家龍頭企業(yè)。企業(yè)方提出的建議“避免圍標(biāo)，高價(jià)或極低價(jià)入圍的黑天鵝事件的發(fā)生”也被吸取，寫進(jìn)了這次的規(guī)則之中。“這次規(guī)則要保證頭部企業(yè)、有核心競爭力的企業(yè)進(jìn)入集采?！?/span>

根據(jù)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購需求量匯總，一家在國內(nèi)深耕多年的骨科耗材龍頭企業(yè)的采購需求量位列第一，遠(yuǎn)遠(yuǎn)甩開強(qiáng)生、美敦力等知名外企。在開標(biāo)之前，國內(nèi)龍頭企業(yè)普遍表現(xiàn)出自信的一面，“在這么大跨度的需求量體現(xiàn)下，會(huì)給其他企業(yè)帶來很大的投標(biāo)壓力”。

“我們最低的要求是，不可能丟掉原先醫(yī)院的市場；在這個(gè)基礎(chǔ)上，能不能再多一些市場份額，因?yàn)檫€有一些集采外的子品牌?！鄙鲜銎髽I(yè)的訴求，已從前兩次集采的生怕被低價(jià)闖出的光腳企業(yè)導(dǎo)致失標(biāo)，到如今自信滿滿的“開疆?dāng)U土”。在此次規(guī)則的設(shè)定下，這家企業(yè)以往產(chǎn)品線齊全、服務(wù)好、深耕醫(yī)院多年的優(yōu)勢，得以充分體現(xiàn)。

相對(duì)于國產(chǎn)企業(yè)的勢在必得，一家進(jìn)口骨科耗材員工提及：“外企肯定會(huì)參加，如今不進(jìn)入公立市場，相當(dāng)于放棄整個(gè)中國市場?！?/span>

當(dāng)天傍晚接近6點(diǎn)半，中標(biāo)結(jié)果和規(guī)則設(shè)計(jì)的大方向幾近一致：國內(nèi)骨科耗材龍頭企業(yè)威高骨科成為最大贏家，全線產(chǎn)品都中。強(qiáng)生、美敦力此次報(bào)價(jià)極具誠意，與國產(chǎn)價(jià)格相差不大。一位行業(yè)人士認(rèn)為，外企非常看重中國市場，他們的報(bào)價(jià)也代表對(duì)這次規(guī)則能接受的上限。但是后續(xù)的保障供應(yīng)，能不能搶到剩余量，都是疑問。如果沒有量的提升，醫(yī)院覆蓋的增加，他們市場份額會(huì)進(jìn)一步縮減。

而大部分其它企業(yè)的中標(biāo)價(jià)格相差不大，這意味著大家都聽懂了醫(yī)保局的弦外之意：要降價(jià)，但是不能只靠降價(jià)；拿到醫(yī)院的入場券只是第一步。以后要在市場中占上風(fēng)，投入研發(fā)，投入服務(wù)，投入擴(kuò)充產(chǎn)品線，都是必須要走的路徑。

一個(gè)樂觀的預(yù)測是，在現(xiàn)有創(chuàng)新的存量市場上，國產(chǎn)骨科器械的時(shí)代真正到來了。

-01-

這次骨科脊柱集采的政策設(shè)計(jì)最大的亮點(diǎn)在于“生怕企業(yè)不進(jìn)”，在保證醫(yī)院所需的產(chǎn)品線都納入的同時(shí)，還要保證產(chǎn)品便宜。

國家醫(yī)保局的競價(jià)規(guī)則制定，最難在于平衡：要降價(jià)控費(fèi)，又不能讓企業(yè)完全沒錢賺；要國產(chǎn)替代，但又不能讓醫(yī)院沒有進(jìn)口器械用。

在國家集采過去幾年的經(jīng)驗(yàn)中，藥品和耗材的規(guī)則相互在借鑒：胰島素的方案是借鑒了心臟支架多個(gè)廠家入圍的方案；現(xiàn)在脊柱集采的方案又借鑒了胰島素的方案。藥品的集采的規(guī)則也是一層一層往前修補(bǔ)，就像補(bǔ)拼圖，查漏補(bǔ)缺的同時(shí)，也讓這張“網(wǎng)”織得更精細(xì)，在降價(jià)的基礎(chǔ)上，需要考察市場格局和臨床需求。

“這次脊柱集采的標(biāo)書1085頁，工作量比那種骨關(guān)節(jié)的要大很多?！币晃唤咏t(yī)保部門的人士表示，脊柱類產(chǎn)品一共分為14個(gè)系統(tǒng)，不僅構(gòu)造最復(fù)雜，使用量也大，集采的政策方式、具體實(shí)施需要對(duì)市場有深入的了解?！?/span>比如整個(gè)市場份額、企業(yè)數(shù)量、內(nèi)外資數(shù)量，包括一旦高價(jià)的外資的量很大卻沒中標(biāo)，醫(yī)生做手術(shù)怎么辦？這些都是集采規(guī)則制定者要考慮的。”

本次競價(jià)單元的A、B、C三組的分組依據(jù)，也是像去年骨科關(guān)節(jié)集采醫(yī)院，按醫(yī)院報(bào)量和企業(yè)的全國供應(yīng)能力來“按量排輩”，采購需求量前85%的進(jìn)入A組。但今年競價(jià)單元區(qū)分更細(xì)致，相對(duì)來說，B、C這兩組的企業(yè)要么在全國的鋪貨能力不夠，或者缺少產(chǎn)品主要部件。

競價(jià)規(guī)則也有三條，其中競價(jià)規(guī)則一主要還是企業(yè)報(bào)價(jià)由低到高降價(jià)入局，但醫(yī)保局在規(guī)則一中多加了幾種“情形”作為限制條件，避免此前出現(xiàn)的各種“黑天鵝事件”：企業(yè)間商量圍標(biāo)、貼線報(bào)價(jià)或者不同企業(yè)報(bào)價(jià)間高低相差太大。而規(guī)則二和規(guī)則三都是“復(fù)活條款”，尤其規(guī)則三明確提出，報(bào)價(jià)只要不大于最高有效申報(bào)價(jià)的40%即直接中選，也就是說，企業(yè)直接對(duì)標(biāo)最高有效申報(bào)價(jià)再降個(gè)60%即可。

60%的降幅就能穩(wěn)進(jìn)，相比此前安徽一省骨科脊柱集采中總體平均降價(jià)53.4%，這個(gè)降幅很公允。醫(yī)保局規(guī)則的設(shè)定，除了降低價(jià)格，重點(diǎn)在于希望企業(yè)能盡量全部中標(biāo)，如果企業(yè)能全部中標(biāo)，醫(yī)院的臨床可選擇空間就大了。

“有的地方集采容易出現(xiàn)問題，是因?yàn)榍懊孢@些因素都不看，就看品種，不管什么情況，只要夠5家企業(yè)，那就讓它們競爭?！币陨辖咏t(yī)保部門人士表示，要設(shè)定一個(gè)合理的限價(jià)，需要對(duì)所有企業(yè)的產(chǎn)品價(jià)格定位情況非常清楚。他舉例，比如在脊柱耗材中，不同的材料之間有什么關(guān)系？有沒有比價(jià)關(guān)系？有沒有組合關(guān)系？這個(gè)產(chǎn)品是由什么組成的？哪些是必不可少的？哪些是可配的可選的？這些都要搞清楚，同時(shí)，醫(yī)生的使用習(xí)慣都要調(diào)研得非常清楚，然后才能去做出一個(gè)好的方案。

目前規(guī)則下，醫(yī)保局制定的限價(jià)能夠讓企業(yè)覆蓋成本。在企業(yè)全部中標(biāo)了以后，醫(yī)院原來使用的品牌就保住了，除非企業(yè)放棄中選，“但這種情況，是因?yàn)閮r(jià)格確實(shí)覆蓋不了企業(yè)的成本?！?/span>

當(dāng)然，如果企業(yè)在這種情況下中標(biāo)，醫(yī)保局也設(shè)置了補(bǔ)充條款以保證公平——通過規(guī)則二、三中標(biāo)的企業(yè)，因?yàn)閮r(jià)格不是最低的，協(xié)議量只能拿報(bào)量的50%，“所以對(duì)于投標(biāo)價(jià)格，大家還是有一定競爭的，因?yàn)檎l也不想把自己的需求量分給別人。”一位國內(nèi)龍頭骨科上市公司人員表示。

“把自己的一半需求分給別人”，指的是中標(biāo)后的協(xié)議采購量的分配，按照中選排名，除了報(bào)價(jià)最低的企業(yè)第一名拿到100%的醫(yī)院報(bào)量外，其他排名的企業(yè)都要重新分配醫(yī)院報(bào)量，也就是第二次分配。

剩余量的二次分配是今年骨科脊柱國采規(guī)則的第二大亮點(diǎn)。剩余量由兩部分組成，即中選產(chǎn)品的待分配量加上醫(yī)院報(bào)量但未中選產(chǎn)品的90%，這些剩余量根據(jù)規(guī)則，由醫(yī)院自主選擇分配給中選產(chǎn)品系統(tǒng)。這一規(guī)則的設(shè)定，也是保證了降價(jià)的同時(shí)，也保證了醫(yī)院報(bào)量的器械類型都能在中選系統(tǒng)內(nèi)。

當(dāng)天出的結(jié)果和規(guī)則設(shè)置幾近一致：整體規(guī)則傾向于A組，而唯一的幾個(gè)“烏龍”低價(jià)產(chǎn)品多集中在B組，蘇州派康在椎體成型系統(tǒng)上報(bào)價(jià)4，而上一格中的A組凱利泰同款產(chǎn)品報(bào)價(jià)，足足高了接近5成。而在B組單獨(dú)用頸椎融合器系統(tǒng)上，北京理貝爾報(bào)價(jià)450元，而A組同產(chǎn)品多在2500元以上，同組中標(biāo)的同產(chǎn)品也在2000元以上。這些烏龍事件的主角，或許搞錯(cuò)了規(guī)則，或許想用降價(jià)的方式傾盡全力想守住市場，但這種孤注一擲的努力，在國產(chǎn)龍頭大舉進(jìn)場和老牌外企兢業(yè)守土的夾攻下，顯得有點(diǎn)心酸。

-02-

各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的采購需求，已經(jīng)定下了集采格局。

在2019年以前，美敦力、強(qiáng)生、施樂輝等企業(yè)占據(jù)了國內(nèi)整體骨科市場的一半朝上，并且占據(jù)的“高地”是最有利的大三甲醫(yī)院，占據(jù)了國內(nèi)市場大頭。但在此次報(bào)量中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于國產(chǎn)的需求遠(yuǎn)高于進(jìn)口產(chǎn)品。

威高骨科的總需求量占據(jù)第一，接近了強(qiáng)生、美敦力的需求量之和——就連威高骨科市場負(fù)責(zé)人對(duì)這個(gè)數(shù)據(jù)也頗為驚訝，14個(gè)產(chǎn)品系統(tǒng)的需求量中，威高骨科占據(jù)了頸椎前路釘板固定融合系統(tǒng)、頸椎后路釘棒固定系統(tǒng)等5項(xiàng)的榜首，總采購量達(dá)到8.14萬個(gè)（14個(gè)產(chǎn)品系統(tǒng)的總需求量23.13萬個(gè)，威高占據(jù)35%）。

為何國產(chǎn)可以顛覆進(jìn)口？

最初，外企們進(jìn)出醫(yī)院時(shí)，引進(jìn)了國外學(xué)術(shù)推廣的道路，手把手教外科醫(yī)生使用醫(yī)療器械，它們代表著最先進(jìn)的醫(yī)療器械技術(shù)。一位曾在一家知名外企負(fù)責(zé)研發(fā)的人士表示，曾有一度，器械外企沒有太多驅(qū)動(dòng)力去創(chuàng)新、更新產(chǎn)品，“已有的產(chǎn)品線夠吃很多年?！?/span>

而且，長久以來，外企的目標(biāo)客戶是大三甲。市級(jí)醫(yī)院、甚至更小的醫(yī)院，一旦手術(shù)量太低，外企都不太愿意供貨。一位行業(yè)人士指出，假如醫(yī)院以前沒有進(jìn)口品牌，進(jìn)口品牌進(jìn)來之后，就意味要投放工具、產(chǎn)品。這個(gè)投放對(duì)于一年就幾臺(tái)手術(shù)的這種利潤來說，完全不成正比，外企看不上這一部分利潤，“它就肯定是寧愿不投，也不能賠著錢投?！?/span>

曾經(jīng)外企看不上的、大三甲之外的市場，被“更接地氣”的國產(chǎn)廠家玩轉(zhuǎn)著，雖然這些國產(chǎn)品牌一度是走投無路，只能被迫闖出一條“農(nóng)村包圍城市”的路線。但正是這樣的一條路線，在帶量采購的時(shí)候，報(bào)量環(huán)節(jié)卻起到了“星星之火燎原之勢”。

配套工具，是骨科手術(shù)伴隨服務(wù)的一種。一般而言，廠家要么把工具投放到市場上，要么放到一個(gè)集中平臺(tái)統(tǒng)一調(diào)配，提高工具的周轉(zhuǎn)率，上一家醫(yī)院用完了，再放到下家醫(yī)院。

憑借多年開荒，國產(chǎn)品牌們已經(jīng)在全國各地鋪了很多銷售網(wǎng)絡(luò)。一些配套工具，甚至已經(jīng)賣給代理商，成為他們的固定資產(chǎn)。這些國產(chǎn)品牌為了開發(fā)更多的醫(yī)院，只需要通過代理商告訴醫(yī)院，工具是不需要付出成本。

一個(gè)頭部的國產(chǎn)企業(yè)目前在市場上就“飄著”3.3萬多套工具。當(dāng)帶量采購機(jī)會(huì)來臨時(shí)，這些密布的網(wǎng)絡(luò)和基底開始發(fā)揮作用。“量一旦爆發(fā)，就需要企業(yè)的底兒來托著?！?/span>

這些企業(yè)不再需要鋪底，不需要再在工具上重新做成本投入。甚者，這些企業(yè)的骨科工具都由自己生產(chǎn)，這更降低了整個(gè)耗材的成本。

站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度而言，它最擔(dān)心的是上了手術(shù)，卻因?yàn)閺S商供貨不上，沒有耗材可用。在對(duì)集采產(chǎn)品的供貨方面，頭部國產(chǎn)品牌供貨明顯更積極。即使外企帶量采購中標(biāo)，在沒有足夠利潤之下，它們也失去了動(dòng)力。

一家進(jìn)口品牌員工坦言，關(guān)節(jié)集采和創(chuàng)傷的省級(jí)聯(lián)盟集采之后，進(jìn)口的市場份額已經(jīng)被國產(chǎn)蠶食。外企面對(duì)集采陷入進(jìn)退兩難的抉擇境地，放棄集采，意味著放棄整個(gè)中國市場；加入集采，得在成本和利潤的天平上不斷權(quán)衡。

另外，集采之后，醫(yī)院一定會(huì)在院內(nèi)進(jìn)一步縮減產(chǎn)品，一定會(huì)去找產(chǎn)品線更全的品牌。“假如有一個(gè)企業(yè)的產(chǎn)品線非常齊全，我作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話，肯定會(huì)重點(diǎn)考慮它，因?yàn)檎宜患沂∈?，它所有配套的服?wù)能跟得上?！?/span>

一位行業(yè)人士認(rèn)為，威高的優(yōu)勢就在于產(chǎn)線比較全，在每一個(gè)市場上都有每一條產(chǎn)品線的布點(diǎn)。“如果，某個(gè)地區(qū)的脊柱產(chǎn)品線不強(qiáng)，但在那里一定有創(chuàng)傷強(qiáng)或者關(guān)節(jié)強(qiáng)。等到集采，原先已經(jīng)有這個(gè)渠道，后面就能順利進(jìn)去了，自然而然，發(fā)展成一個(gè)非常全的網(wǎng)絡(luò)?！?/span>

在他看來，對(duì)于這種很均勻的公司來說，集采不吃虧。三條產(chǎn)品線在賣的時(shí)候是平行往前走，但最后進(jìn)院的時(shí)候，可以有互補(bǔ)優(yōu)勢。

-03-

相對(duì)在全球落地開花的外企而言，骨科脊柱集采對(duì)國產(chǎn)企業(yè)的影響更大更深遠(yuǎn)。

在上次的骨科創(chuàng)傷耗材省際聯(lián)盟集采之后，一家入圍的龍頭骨科企業(yè)透露：“出貨量翻了一倍。廠子機(jī)器都干冒煙了，因?yàn)槲覀兊墓ぞ叨际亲约鹤?，成本就能包得住?！?/span>

集采在改寫國產(chǎn)、進(jìn)口結(jié)局之外，也進(jìn)一步加強(qiáng)了龍頭集聚效應(yīng)。

脊柱市場涇渭分明地形成了兩個(gè)互相廝殺的陣營，一是以威高、三友、正大等為主的頭部企業(yè)，面向全國布點(diǎn)，彼此之間是直接競爭對(duì)手。在一位市場負(fù)責(zé)人看來，“這些企業(yè)之間的競爭，無非是搶占多少的問題?！绷硪粋€(gè)陣營則是區(qū)域性龍頭，上述人士強(qiáng)調(diào)，“如果我在這一個(gè)點(diǎn)（區(qū)域），把它摁住的話，這些企業(yè)其實(shí)是翻不了身的?！?/span>

頭部企業(yè)能搶占這些市場的底氣在于——有工具支持，有網(wǎng)絡(luò)覆蓋，有全產(chǎn)品線。

“我所有產(chǎn)品線都往那一個(gè)區(qū)域沖，假如在一個(gè)地區(qū)，頭部企業(yè)把所有產(chǎn)品打包出去，給到一個(gè)集中配送商或代理商之后。區(qū)域龍頭是完全受不了的?！鄙鲜鋈耸颗e例。

小企業(yè)依靠低價(jià)翻盤，搶占大企業(yè)的市場份額，這在如今的集采規(guī)則中也很難再看到。

“哪怕是把1萬多臺(tái)的剩余量，給一些三線城市的小企業(yè)，它們都裝不到自己兜里，因?yàn)槌圆幌?，產(chǎn)能都跟不上了。而且如今的規(guī)則制定會(huì)考慮醫(yī)院使用習(xí)慣，醫(yī)院寧可把這些量給正天、大博，也不會(huì)給小企業(yè)?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士分析。

-04-

外企一統(tǒng)天下的局面，從冠脈支架國采后有了根本性的改變。部分外企們躺在老產(chǎn)品線上賺錢的時(shí)代過去了。而對(duì)國產(chǎn)器械企業(yè)來說，集采雖然打薄了利潤，但卻能擴(kuò)大市場，只要前兩年撐住，就有彎道超車的機(jī)會(huì)。

今年開始，骨科關(guān)節(jié)集采中標(biāo)結(jié)果陸續(xù)在各地執(zhí)行，從2022年中報(bào)來看，即使疊加了疫情影響，國產(chǎn)企業(yè)也并未被集采“打趴下”。威高骨科上半年?duì)I收同比增長0.9%，但凈利潤卻同比增長7.8%，增利多于增收，關(guān)節(jié)類產(chǎn)品銷售收入同比增長13.39%，為成長最快的產(chǎn)品板塊。脊柱類也是威高骨科的核心產(chǎn)品，2021年?duì)I業(yè)收入占比接近50%，同時(shí)，威高骨科也是今年報(bào)量最大的企業(yè)，涉及市場超過10億元。

而在去年骨科關(guān)節(jié)集采中產(chǎn)生烏龍事件，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)丟標(biāo)的春立醫(yī)療，今年上半年業(yè)績也保持了增長勢頭，增收多于增利。據(jù)其2022年中報(bào)，期內(nèi)營收同比增長18.39%，春立醫(yī)療的核心業(yè)務(wù)正是骨關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)類業(yè)務(wù)在總營收中占比超九成，增長也正是關(guān)節(jié)產(chǎn)品銷量增長所致。脊柱類產(chǎn)品占春立醫(yī)療收入第二位，本次國采對(duì)其未來布局影響較大。

相比之下，本次國采對(duì)于三友醫(yī)療影響最大，因?yàn)槿厌t(yī)療的產(chǎn)品線就集中在骨科脊柱類產(chǎn)品，據(jù)今年上半年中報(bào)，其脊柱類植入耗材實(shí)現(xiàn)銷售收入2.64億元，占總營收的九成。

隨著外企的逐步退場，國產(chǎn)企業(yè)的集中整合也勢在必行。集采后，醫(yī)院將對(duì)院內(nèi)品牌進(jìn)行縮減，這時(shí)候全目錄的品牌對(duì)醫(yī)院來說更方便，院方也會(huì)更青睞。因此，國產(chǎn)一線品牌越來越強(qiáng)，二三線品牌被逐出市場。

尤其對(duì)于國產(chǎn)龍頭企業(yè)來說，產(chǎn)品線和配套服務(wù)全，在集采進(jìn)院后將成為最大的優(yōu)勢。以威高骨科為例，本次在中標(biāo)范圍和報(bào)量中第一步已經(jīng)拔得頭籌，而在剩余量二次分配中，龍頭企業(yè)的優(yōu)勢也大于二三線品牌。即使二三線品牌降價(jià)60%中標(biāo)拿下協(xié)議內(nèi)的一半報(bào)量，由于規(guī)則設(shè)置使得中標(biāo)價(jià)差不大，這些二三線品牌很難去搶奪協(xié)議量外的市場，“醫(yī)院幾乎沒有理由去選B和C組的企業(yè)，甚至A組靠后的都不會(huì)選?！?以上國內(nèi)龍頭骨科上市公司人員表示。

這次的骨科耗材集采更像是一條新的起跑線，而不是一場淘汰賽。現(xiàn)在越來越多的國產(chǎn)品牌在拿到集采這一場“入場券”之后，都想利用好集采這一次機(jī)會(huì)，在起跑線上跑得更快一點(diǎn)。