以下文章來源于：深藍觀，譚卓曌| 撰文，王晨| 編輯
2023年，醫(yī)療反腐之風吹到了過去二十年高速發(fā)展，一度被稱為“宇宙第一大醫(yī)院”的鄭州大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱鄭大一）。 多方渠道證實，鄭大一藥劑科主任被相關部門帶走。據知情人透露，“同時被調查的有好幾個科主任，設備科、藥劑科相關人士都被叫走接受調查。其中有一些在調查完畢后已經回來了。” 一位藥企銷售在3月24日透露，“涉及到鄭大一的很多藥企等相關人士都暫時失聯?！?/span> 2022年11月24日，鄭州大學第一附屬醫(yī)院原副院長王家祥因嚴重違紀違法被“雙開”。在王家祥被調查之前，鄭大一曾有部分醫(yī)生受到舉報，但這類舉報在醫(yī)院系統(tǒng)并不罕見，一般都會不了了之。 但當地一些醫(yī)療系統(tǒng)的人士從鄭大一藥劑科主任被調查一事之中，察覺到了與以往個案調查不一樣的緊張氣氛。一位河南省三甲醫(yī)院醫(yī)生稱，“今年春節(jié)過后，就有風聲，說醫(yī)療要抓一抓?！敝皇钱敃r誰也沒有料到，鄭州市的這一場醫(yī)療反腐會先從鄭大一開始。 這與整個大環(huán)境不無關系。2月6日，中紀委網站發(fā)布一則《嚴查醫(yī)療領域隱蔽利益輸送》頭條消息，文章列舉了“定制式”招投標、“規(guī)避式”委托采購、“供股式”入股分紅、“福利式”研討培訓等迭代升級的醫(yī)療腐敗。據不完全統(tǒng)計，今年一季度至少有55位醫(yī)院院長和書記被查。 多位鄭州市醫(yī)療系統(tǒng)的人士透露，河南省這次強調，醫(yī)療系統(tǒng)要倒查20年。查完鄭大一，會陸續(xù)查河南省人民醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院等大三甲醫(yī)院。骨科、神經介入科、心內科的耗材會是重點調查的方向，藥品，則是一個突破口。 一位知情人士透露，所有醫(yī)保目錄之外、醫(yī)院臨時采購的藥單都被調出來，（調查部門）會一個一個去問，為什么被提臨采，如果理由合理、程序正當，也沒有藥房的干預，就過關了。 藥劑科之所以會是此次的“頭陣”，在于藥劑科主任有權直接干涉藥品的進院工作。在醫(yī)保目錄之外的自費藥進入醫(yī)院之前，先由臨床科室提出用藥申請，藥劑科或者主管業(yè)務院長對臨床用藥批復之后，再由藥事委員會討論決議。業(yè)務院長、藥劑科主任與科室主任在其中都會起到關鍵作用。 為使自家的藥品或耗材能夠順利進院或產生更多增量,一些藥企會動用關系、想盡辦法，用糖衣炮彈打開藥劑科主任這扇門。一位醫(yī)生感嘆，“幾乎每次醫(yī)療整頓之風都會吹到藥劑科，藥劑科主任就沒有全身而退的?！?/span> 藥劑科主任之后，鄭大一醫(yī)療反腐的后續(xù)動向如何，暫時不得而知。不可否認的是，以市場導向思維打開局面、抓住歷史擴張機遇的鄭大一，攀上了“亞洲最大醫(yī)院”的巔峰，擁有一萬張床位，一度走出了一條與醫(yī)療資源下沉分流的政策導向背道而馳的道路。但這種高歌猛進，卻也埋下了諸多隱患。 如何剎住車，在做大之后做強，一直是鄭大一的發(fā)展瓶頸。而反腐，或許是它刮骨療傷的開始。 -01-市場化導向之下，剎不住車的巨輪 2008年，對于鄭大一而言是一個歷史轉折點。處于夾縫中生存的鄭大一，在河南省是排不上號的小醫(yī)院。誰也沒有想到，日后，它會成為營收200多億、超過當時“老大”河南省人民醫(yī)院一倍。 當鄭大一的老醫(yī)生們還懶懶散散地坐等著零星病人來的時候，新任院長闞全程跑去臺灣學習了清華長庚醫(yī)院院內競爭機制之后，開啟了鄭大一大刀闊斧的改革。 院內競爭在鄭大一做大的過程中，發(fā)揮了極大的作用。“想干事的年輕人，有了機會?！编嵈笠坏囊晃恢魅翁峒?，改革之下的鄭大一打破了按資排輩的上升渠道，只要年輕醫(yī)生有管理病區(qū)、開拓科室的想法，醫(yī)院就會給平臺、給床位、買設備。而一些原本可以躺平的老主任自然有了競爭壓力。 床位數會根據科室效益來分配。鄭州市一家三甲醫(yī)院醫(yī)生提及，“一般主任病人量少了，那就給副主任新建病區(qū)，本來科室100張床，一病區(qū)、二病區(qū)各50張床，如果一區(qū)病房利用率不如二區(qū)，那從下個月開始，一病區(qū)床位數減10張，二病區(qū)則加10張?！?/span> 鄭大一改變了以往干多干少一個樣的獎勵措施，鼓勵多勞多得，只要收治病人多、手術量多，獎勵就多。鄭大一附院的一位主任回憶，那個時候設備少，幾乎都是通宵做手術，病人來了，手術不做完不下班，通宵干到第二天。 在獎金分配上，醫(yī)院核算成本之后，科室這個月如果掙了100萬，下個月賺了110萬，多賺的10萬塊錢全部是科室獎金。河南省人民醫(yī)院的一位醫(yī)生提及，同級別的鄭大一的醫(yī)生獎金是他的至少2～3倍。 內部競爭、獎金激勵，充分調動了醫(yī)生的積極性。與此同時，鄭大一還從外部著手，打通基層輸送渠道。前來鄭大一進修的醫(yī)生，有另外一重身份：科室聘的臨時醫(yī)生。當他們回到基層，只要上轉一個病人，鄭大一會給3000元。 一度，鄭大一打老鄉(xiāng)牌、親情牌。讓醫(yī)生在老家呆上一段時間搞義診，拉拉關系，為了就是讓患者直接去鄭大一找專家。同時，直接在地市縣鋪點，派專家來做醫(yī)聯體，有了病人之后，直接轉去鄭大一。 在鄭大一住院的外地病人不需要為了醫(yī)保報銷跑斷腿。醫(yī)院會有專門部門與當地新農合聯系，把患者新農合轉過來，解決報銷的問題。同樣可以報銷，但鄭大一更為方便，患者自然更愿意到上級醫(yī)院治療。 像一列加速的快車，鄭大一自此沒有停止大規(guī)模擴張的步伐。 從2008年開始，鄭大一的收入從6.8億元一路飆升到2013年已達60億元，位居河南之首。到了2021年，其營收攀升至218億元，位列其后的河南省人民醫(yī)院的營收不過100多億。 2011年，鄭大一附院的床位數已達5000張，年門診量達300多萬，住院病人數20余萬人次，一舉超過華西醫(yī)院，成為了國內最大的醫(yī)院。今年2月1日，鄭大一官宣要建西院區(qū)，改擴建項目全部用醫(yī)院自籌資金。這離鄭大一附院公布改擴建北院區(qū)，僅過去2個月。這次西院區(qū)改擴建項目，讓鄭大一的總床位數達到13810張，進入“一院五區(qū)”時代，宇宙最大醫(yī)院的版圖再次擴大。 但1.3萬張床位，對于鄭大一來說，還是不夠用。 一位患者稱，有一次上午11點去甲狀腺外科掛號，其中一位主任的專家號已經排到了200——這是很多醫(yī)院掛號數的好幾倍。 “要去找鄭大一的專家，要么早上7點，要么晚上7點以后，就這兩個時間點。”一位跑醫(yī)療口的媒體稱，白天的時候，醫(yī)生都沒空。哪怕到了晚上7點，他們還在看病，幾乎都有一屋子人。 惠濟院區(qū)的一位主任醫(yī)師稱，在鄭大一，檢查當天不做完，檢驗科是不下班的。 在很多鄭州當地人看來，鄭大一的醫(yī)生是最勤奮的一群人。他們呈現出來的社交媒體狀態(tài)每天幾乎一致——早上5點去跑步，6:30開始查房，7:30開晨會，8點開完上手術，上到晚上11點，晚上1點到家。到了第二天，照常如此。 -02-激進的另一面 在《醫(yī)生薪酬改革的這十二年》中，我們提到—— 市場化大幕的拉開，帶給了公立醫(yī)院前所未有的發(fā)展契機，但公立醫(yī)院過分逐利之后，引發(fā)的過度醫(yī)療、醫(yī)患矛盾，令整個醫(yī)療行業(yè)積弊叢生。 醫(yī)院的收入的主要來源于三部分，醫(yī)保、病人、財政。 公立醫(yī)院院長們無法左右國家發(fā)改委定價、財政補償數額、醫(yī)保報銷政策，只能在藥品、耗材和檢驗上打主意。醫(yī)院要提高自己薪酬，就要到老百姓口袋里去掏更多的錢。于是，薪酬變成了醫(yī)院趨利行為的一個助推器。 基于業(yè)務收入或結余進行分配的做法，表面上看，是一種按勞分配的公平制度。但這一制度弊端也顯而易見——將業(yè)務收入作為核心考量指標，醫(yī)生的開處方、開檢查單直接影響工資待遇。大處方、大檢查，過度醫(yī)療成為必然。 而過于市場化導向的鄭大一，在其他醫(yī)院醫(yī)生看來像是一個瘋狂賺錢的機器。 一位鄭州市三甲醫(yī)院的醫(yī)生隱晦地表達，病人量一多，醫(yī)生精力有限。而鄭大一很多病例拿出來，他們行業(yè)人都“不敢評價”。“就像是蘿卜快了不洗泥，治療太粗糙?！?/span> 一位醫(yī)療行業(yè)人士曾經替朋友找了關系住進了鄭大一，盡管手術是主任親力親為。但住院主管醫(yī)生在開藥和檢查的時候，卻明目張膽地開出了兩個一模一樣的檢查，直接列在一日清單中。 在之前，鄭大一對于獎金發(fā)放管理寬松，只要科室完成了醫(yī)院給出的任務指標，超過任務指標的營收全部歸科室，這就導致了“科室的小金庫很厲害”。一位熟悉鄭大一的人士委婉地表達，那些由專家升上去的高層管理者最后出了問題，幾乎都是在科室時醫(yī)、耗回扣問題。 他回憶，此前和某科室有過業(yè)務合作，在結錢的時候，科室里專門管錢的護士直接遞給他一布袋子的現金。這種闊綽的結算方式令他詫異，在其他醫(yī)院去要錢是一件麻煩事，得一道一道程序去過。 也可以理解為，野蠻生長了十年之后的鄭大一，相對于其他醫(yī)院而言，更難去平衡發(fā)展與合規(guī)的諸多問題。 根據河南藥品陽光采購網公布的數據，2021年，鄭大一藥品采購入庫金額達40.29億元。作為對比，同在鄭州的鄭州市第七人民醫(yī)院和阜外華中心血管病醫(yī)院的同期數字分別僅有3.07億元、2.8億元。 2008年，鄭大一投入1.3億元購置了包括3.0磁共振和64排螺旋CT等大批先進設備。至今，鄭大一的設備涵蓋了有21臺核磁共振，22臺CT，24臺DSA等，預估有10個億的規(guī)模。 巨額的醫(yī)療設備、藥品和醫(yī)院場所建設的投資，必然暗藏著極少數人腐敗滋生的危機。 -03-個例下的醫(yī)療腐敗 鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射介入科在職醫(yī)生季峰，2019年被妻子實名舉報，她向媒體提供了一份藥品清單，詳細地列出病人名字、病案號，廠家、藥品、季某科室名字，用了幾支藥，每支多少錢。爆料稱，“每月下旬，醫(yī)藥代表統(tǒng)計好金額，把現金及藥品回扣清單裝進信封交給季鋒，一個月能達到一萬多元至兩萬多元。” 而在季峰之后，2020年12月6日，一封《實名舉報鄭州大學第一附院呼吸二科主任王靜嚴重違法犯罪》的實名舉報信在網上流傳。文中列舉了王靜“大肆受賄、偷稅漏稅、非法放貸、巨額財產來源不明”幾大罪證，并附上銀行流水、交易文書等證據。 給王靜多次轉賬的幾個轉賬人信息被隱去名字，只留下姓，舉報人曾解釋這些額度在幾千元到數萬元，一周數次轉賬頻繁的人，都是醫(yī)藥代表。 此前，我們聯系上了其中一個舉報人張某。在他的講述中，早在2010年前，王靜就從事高利貸業(yè)務，不僅自己參與，還拉著幾個醫(yī)藥代表和她一起“賺錢”，成了這個圈子里的領頭人。2012年認識王靜以后，張某幾乎一個月要見她十幾次，從2012年放貸之后，張某賺了有600多萬。張某每次見王靜，她身邊總有幾個醫(yī)藥代表陪同，醫(yī)藥代表們的角色，是為聚會買單。 他解釋這些交易記錄的由來——醫(yī)院藥品、設備等各項采購，必須經過科室主任簽字，王靜恰好有科室主任、教研室主任、醫(yī)師規(guī)范培訓基地主任的各項職務和權利的便利機會。 針對鄭大一的實名舉報在近些年是層出不窮，但個案事件最終不了了之。一位知情人士稱，“最后都由鄭大一出面擺平?！?/span> 直到2022年，王家祥被雙開，鄭大一高層醫(yī)療反腐之幕緩緩拉開，這才有了開頭一幕。 1992年，34歲的王家祥被任命為鄭大一大外科副主任兼小兒外科副主任，成為當時最年輕的外科副主任。2008年至2018年，他擔任鄭州大學第一附屬醫(yī)院副院長。 作為專家型院長的王家祥，在學術上頗有造詣。他領導相關科室獨立成功完成聯體兒的分離手術，同時開展了產時外科手術等國際先進的治療方式，填補了省內空白。 但據知情人透露，在王家祥任職期間，關于他的舉報一直不少?！耙话闵婕暗嚼娣峙洳痪?。” 在多位受訪者看來，因為內部競爭過度，鄭大一內斗嚴重。一位知情人士稱，“有些醫(yī)生技術好，成就高，但病人少。不同病區(qū)的另一個主任，收的病人多，在醫(yī)院就會做到更高位置，領導就會更器重他們?！痹谶@一套提拔邏輯之下，醫(yī)生和醫(yī)生之間的關系頗有點耐人尋味。 -04-DIP之下的緊箍咒 如果去看整個中國醫(yī)療改革，在過去三十年的前半段，是政府沒錢補貼公立醫(yī)院，將醫(yī)院推向市場的歷史。醫(yī)院開始像做生意一樣做醫(yī)療：醫(yī)生績效和收入掛鉤，醫(yī)院大舉擴張、以藥、耗材養(yǎng)醫(yī)導致的過度醫(yī)療，最終這筆帳不僅導致老百姓看病難、看病貴，也讓全民醫(yī)保普及后的醫(yī)保資金捉襟見肘。 到了后半段，為了解決以往積弊帶來的以藥、耗養(yǎng)醫(yī)等系列問題，不得不打出醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療的一套組合拳——藥品集采、醫(yī)療服務價格改革，以及系列醫(yī)療反腐。 尤其是DIP的推進，可能會改變鄭大一一枝獨秀、蠻荒生長的局面。 DIP，是基于大數據的病種分值付費的一種醫(yī)保支付方式。它基于醫(yī)院前3年的數據，以主要診斷和關聯手術操作的自然組合形成病種，以各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值，再考慮年齡、并發(fā)癥和伴隨病因素對付費進行校正。 它對醫(yī)療機構每一病例實現標準化支付，不再以醫(yī)療服務項目費用支付。它像一把尺子，度量出各個醫(yī)院之間、醫(yī)院內部科室之間醫(yī)療服務的差距。目的是為了幫助醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，提高基金使用效率。 按照《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案》，到2023年底，河南省實現DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現病種、醫(yī)?；鹑采w。 一家已試點DIP的河南省三甲醫(yī)院主任提及，原來很多患者住院后，醫(yī)生會開胸部CT之類的檢查，給患者掃一掃。在實行DIP之后，盡量都不掃了?！澳芘钠咏鉀Q了，肯定不能做CT，做了CT，肯定就不能再做核磁?！狈駝t，醫(yī)院越多做檢查，越會虧損。 在這一緊箍咒之下，醫(yī)生用藥也會繼續(xù)受到限制。 據了解鄭大一已經開始試運行DIP支付方式。上述醫(yī)生認為，DIP在全市落地之后，鄭大一很多手術就不會再做。比如說闌尾炎手術，DIP支付標準只有2000元，但鄭大一的闌尾炎手術費用遠超2000元，屬于低倍率手術，越做越虧。 這一定程度倒逼鄭大一轉型。 實際上，鄭大一一直試圖摘掉“鄉(xiāng)鎮(zhèn)大醫(yī)院”的帽子，從做大走向做強。在2020年中國醫(yī)院百強排行榜上，鄭大一位列第18位，為河南省掙了面子。 在追求快速發(fā)展的慣性下，學術精進與手術數量的增長，在鄭大一成為了一種極為矛盾的存在。尤其是超大量病人涌入鄭大一時，醫(yī)生是沒有任何時間，也沒有必要去鉆研學術。正如一個熟練修車師傅，幾十年如一日地修一種車型，閉眼就能拆，閉眼就能修。不看新的東西，就基本上是一個“熟練工”。 一位醫(yī)療人士形象地形容，鄭大一就相當于投生產線不投研發(fā)，產能上去了，系統(tǒng)卻沒法優(yōu)化。2022年，鄭州大學第一附屬醫(yī)院被發(fā)現6起學術不端的行為，甚至包括了院長。 在鄭大一門診樓里，川流不息的患者們還沒有感受到醫(yī)療反腐和醫(yī)保支付方式改革會給這所醫(yī)院帶來何種改變?？v然，醫(yī)生之間面面相覷，但他們也不知道這艘巨輪隨著中國醫(yī)改會走向何方。 門診樓旁邊，總高29層的臨床教學科研大樓還在施工。從密密麻麻的病房樓之間的空地上，抬眼望過去，黃色的塔吊高聳入云。在官方通報中，這棟樓是為了完善醫(yī)院的教學和科研用房基礎設施，推進鄭大一附院醫(yī)療、教學和科研的不斷提升。 或許，這是它真正的夢想。
